止痛治疗是一个系统性的过程，需要根据疼痛的类型、强度、病因以及患者的具体情况（如年龄、合并症、个人意愿等）进行个体化选择。以下是止痛治疗的基本选择框架，通常遵循**世界卫生组织（WHO）的“三阶梯止痛原则”，并融合了现代疼痛管理的更全面理念：

核心原则

1. 个体化：没有一刀切的方案。

2. 多模式：联合使用不同机制的药物和非药物方法，提高疗效，减少单一方法的副作用。

3. 按阶梯： 根据疼痛强度选择相应强度的药物（但并非绝对，需灵活应用）。

4. 关注细节: 按时给药（而非按需给药）对于持续性疼痛更有效；处理副作用；患者教育。

5. 明确病因： 尽可能诊断和治疗引起疼痛的原因

基本选择方案

一、非药物治疗（贯穿所有阶段，非常重要！）

物理治疗：

  运动疗法：针对性的锻炼、拉伸、强化肌肉，改善功能。

  物理因子疗法：热敷、冷敷、超声波、经皮神经电刺激、针灸、按摩等。

  手法治疗：如整脊、推拿（需专业人士操作）。

心理行为疗法：

  认知行为疗法：改变对疼痛的负面认知和应对方式。

  放松训练：深呼吸、冥想、渐进性肌肉放松。

   生物反馈：学习控制生理反应来减轻疼痛。

  接纳与承诺疗法。

康复治疗与职业治疗：改善日常活动能力和工作能力，使用辅助工具

患者教育与自我管理： 理解疼痛机制、治疗计划、药物使用、生活方式调整等。

二、药物治疗（遵循WHO三阶梯，但可灵活应用）

1. 第一阶梯：轻度疼痛

  非阿片类镇痛药：

    对乙酰氨基酚：解热镇痛效果好，胃肠道副作用相对小，但过量有肝毒性风险。是许多复方制剂的基础。

    非甾体抗炎药：布洛芬、萘普生、双氯芬酸、塞来昔布等。具有抗炎、镇痛、解热作用。需关注胃肠道副作用（溃疡、出血）、肾脏损害和心血管风险（尤其长期大剂量使用）。选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）胃肠道风险较低。

2. 第二阶梯：中度疼痛（当第一阶梯药物效果不佳时）

  弱阿片类药物：通常与第一阶梯药物（如对乙酰氨基酚或NSAID）组成复方制剂。

    可待因

    双氢可待因

    曲马多：具有弱阿片受体激动和抑制神经递质再摄取双重机制。有癫痫发作风险，需注意。

 单独使用或必要时也可考虑低剂量的强阿片类药物。

3. 第三阶梯：重度疼痛

  强阿片类药物：

    吗啡（口服即释片、缓释片；注射剂）

    羟考酮（口服即释片、缓释片）

    芬太尼（透皮贴剂、含片、注射剂）

    氢吗啡酮

    美沙酮

    丁丙诺啡（透皮贴剂、舌下含片）

  关键点：

    按时给药（缓释制剂）为基础，辅以即释制剂处理爆发痛。

    剂量个体化：无天花板效应，滴定至有效剂量或出现不可耐受副作用。

    密切监测和管理副作用：便秘（最常见，需预防性使用通便药）、恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制（最严重，需警惕）、尿潴留、瘙痒等。

    规范管理:用于中重度疼痛，尤其癌痛。用于非癌性慢性疼痛需非常谨慎，严格评估风险收益比，签署知情同意，定期随访，预防误用、滥用和成瘾。

4. 辅助镇痛药（Adjuvant Analgesics）

  这类药物本身主要用途不是镇痛，但对特定类型的疼痛（尤其是神经病理性疼痛）非常有效，常与主要镇痛药联用。

  抗抑郁药：

    三环类抗抑郁药：阿米替林、去甲替林等（对神经痛有效，但副作用较多）。

    5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：度洛西汀、文拉法辛（被批准用于糖尿病周围神经痛、纤维肌痛等）。

  抗惊厥药/抗癫痫药:

    加巴喷丁、普瑞巴林（一线用于神经病理性疼痛，如带状疱疹后神经痛、糖尿病神经痛）。

    卡马西平、奥卡西平（尤其适用于三叉神经痛）。

  局部用药：

    利多卡因贴剂/凝胶（用于带状疱疹后神经痛等局部神经痛）。

    辣椒素贴剂/乳膏（高浓度）。

  肌肉松弛剂：环苯扎林、巴氯芬等（用于肌肉痉挛相关疼痛）。

  糖皮质激素：地塞米松、泼尼松等（用于炎症性疼痛、神经压迫痛、骨转移痛、急性神经根痛等，短期使用）。

  双膦酸盐/地诺单抗：主要用于骨转移引起的骨痛和骨质疏松相关疼痛。

  N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂：氯胺酮（低剂量，主要用于难治性神经痛，需在专业医生指导下使用）。

三、介入性治疗（Invasive Procedures）

当药物和非药物治疗效果不佳或副作用难以耐受时考虑。

神经阻滞： 在神经周围注射局麻药和/或激素（如硬膜外阻滞、选择性神经根阻滞、交感神经阻滞、关节腔注射等）。

射频消融：利用热凝固破坏传递疼痛的神经纤维。

神经调控:

  脊髓电刺激：将电极植入脊髓硬膜外腔，发放微弱电流干扰疼痛信号传导。

  鞘内药物输注系统：通过植入泵将微量药物（如吗啡、齐考诺肽、巴氯芬）直接输注到脊髓周围的脑脊液中，极大提高疗效并减少全身副作用。

微创手术：如椎间盘减压术等（针对特定病因）。

## 选择流程的关键考虑因素

1. 评估疼痛：

  部位、性质（锐痛、钝痛、烧灼痛、电击样痛等）、强度（0-10分评分）、时间模式（持续性、间歇性、爆发痛）、加重缓解因素。

   对功能、睡眠、情绪的影响。

2. 诊断病因： 明确疼痛来源（伤害性/躯体性、内脏性、神经病理性、混合性）和基础疾病。

3. 评估患者：年龄、肝肾功能、合并症（尤其消化道溃疡、心血管病、肾病、癫痫、抑郁）、过敏史、药物史、社会心理因素、个人偏好与目标。

4. 设定治疗目标：是“无痛”还是“疼痛可耐受，功能改善”？目标需现实可行。

5. 启动治疗：通常从低风险方法开始（非药物、第一阶梯药物），根据效果和副作用逐步调整或升级。

6. 滴定与调整：定期评估效果和副作用，及时调整药物种类、剂量或联用方案。

7. 多学科协作：复杂或难治性疼痛需要医生（疼痛科、相关专科）、护士、物理治疗师、心理医生/治疗师、药剂师等共同参与。

重要提醒

务必在医生指导下进行止痛治疗。自行用药可能掩盖病情、延误诊断或导致严重副作用（如NSAIDs的消化道出血、对乙酰氨基酚的肝损伤、阿片类药物的呼吸抑制和成瘾风险）。

沟通是关键： 向医生清晰描述你的疼痛感受、用药效果和副作用。

副作用管理：如阿片类药物引起的便秘需要预防性处理。

避免药物滥用和成瘾： 严格按照医嘱使用阿片类药物，尤其是长期使用时。

总结，现代疼痛管理强调“多模式镇痛”和“生物-心理-社会医学模式”，将非药物方法作为基石，合理、规范地使用药物（从非阿片类到阿片类，并善用辅助药物），并在必要时考虑介入治疗，目标是最大程度缓解疼痛、改善功能、提高生活质量，同时最小化治疗风险。