临床急诊外伤处理

一、初步评估与处理

外伤患者需要进行系统化的初步评估和处理，通常采用高级创伤生命支持（ATLS）所倡导的初级评估方法，按照以下顺序进行处理：

（一）气道评估与保护（Airway）

• 确保气道通畅：防止舌后坠、异物堵塞、组织水肿等引起的气道阻塞。对于可能有颈椎损伤的患者，需在保护颈椎的同时进行气道管理。

• 气管插管：如果患者无法自主维持气道通畅，可能需要进行气管插管等操作。在插管过程中，需注意患者的口腔、颈部等结构是否因外伤而发生改变，影响插管操作。

（二）呼吸与通气评估（Breathing）

• 氧合与通气：评估患者的氧合和通气情况，维持氧饱和度（SpO₂）在93%以上。对于胸部创伤的患者，需检查胸壁有无异常运动（如反常呼吸）、听诊呼吸音、触诊有无捻发音和畸形等，及时发现张力性气胸、大量血胸等危及生命的损伤。

（三）循环评估（Circulation）

• 建立静脉通路：建立两条大口径（16号或更大）的静脉通路，必要时可采用骨髓腔输液或中心静脉置管。

• 控制出血：可采用直接压迫、止血带或手动血压袖带压迫、抬高肢体等方法，若这些方法无效，可使用止血剂。

（四）神经系统功能评估（Disability）

• 神经系统检查：进行基本的神经系统检查，评估患者的意识水平、感觉和运动功能等，判断是否存在神经系统损伤。

（五）暴露与环境控制（Exposure）

• 全面检查：完全脱去患者的衣物，全面检查身体各部位，包括头皮、腋窝、腹股沟、臀部等容易被忽视的区域，以避免遗漏损伤。

• 保暖措施：注意保持患者体温，防止低体温的发生，可使用保暖毯、升温设备以及加温的静脉输液和血液等措施。

二、进一步评估与处理

（一）影像学检查

• 便携式X光检查：对于不稳定的创伤患者，应尽快进行便携式X光检查，包括颈椎侧位片、胸部和骨盆平片，以发现可能危及生命的损伤。

（二）二次评估

• 详细检查：在完成初步评估后，对于生命体征稳定的患者，需进行详细的二次评估，包括详细的病史采集、全面但高效的体格检查以及针对性的诊断性检查，以避免遗漏损伤。

（三）疼痛管理

• 镇痛镇静：外伤患者通常会感到疼痛，应及时给予适当的镇痛和镇静治疗，可选用短效药物，如芬太尼和咪达唑仑等，也可采用局部或区域麻醉方法进行针对性的疼痛控制。

三、特殊情况处理

（一）颈椎损伤

• 假定存在损伤：对于钝性创伤患者，应假定存在颈椎损伤，直到通过检查排除。在进行气道干预时，需暂时移除颈托的前部，并在手动维持颈椎稳定的情况下进行操作。

（二）困难气道

• 多种准备：对于可能存在困难气道的患者，应同时准备进行经口气管插管和环甲膜切开术，以便在经口气管插管失败时立即转换为环甲膜切开术。

（三）穿透伤

• 判断脊柱损伤：对于孤立的穿透伤患者，如果没有伴随的钝性创伤且神经系统检查正常，通常不存在不稳定的脊柱损伤，不需要常规进行脊柱固定。

四、注意事项

（一）避免误吸

• 确认插管位置：在进行气管插管时，需通过直接观察或使用呼气末二氧化碳（ETCO₂）检测器来确认气管插管的位置，避免误插入食管。

（二）警惕出血性休克

• 动态观察：创伤患者可能在失血达30%循环血量后才出现低血压，若患者对液体复苏有短暂反应，可能提示存在持续出血和休克状态。

（三）防止遗漏损伤

• 反复评估：创伤患者的伤情可能动态变化，初始诊断检查结果可能不全面，需对患者进行反复评估，避免因早期检查结果阴性而忽视潜在损伤。