一、痛风的病因与发病机制

痛风的本质是**尿酸盐结晶沉积**所导致的一种疾病。其病理基础是**高尿酸血症**。

**1. 病因（为什么会尿酸高？）**

尿酸是嘌呤代谢的终产物。导致高尿酸血症的原因可分为两大类：

* **尿酸生成过多（10%）：**

  * **原发性：** 多为先天性嘌呤代谢酶缺陷（如PRPP合成酶活性过高、HGPRT缺陷等）。

  * **继发性：** 摄入过多高嘌呤食物（如红肉、动物内脏、海鲜）、大量饮酒（特别是啤酒）、剧烈运动、肿瘤溶解综合征（细胞大量破坏，核酸分解产生大量尿酸）等。

* **尿酸排泄不良（90%）：**

  * **原发性：** 肾脏尿酸排泄功能先天不足。

  * **继发性：** 肾脏疾病导致功能下降、服用某些抑制尿酸排泄的药物（如噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林）、代谢综合征（肥胖、高血压常伴有胰岛素抵抗，胰岛素会减少肾脏对尿酸的排泄）、过量饮酒（酒精代谢产物乳酸会竞争性抑制尿酸排泄）等。

**2. 发病机制（高尿酸如何引发痛风？）**

这个过程可以概括为四个阶段：

1. **无症状高尿酸血症期：** 血液中尿酸浓度超过饱和点（>420μmol/L或7mg/dL），但尚未形成结晶或引发症状。此阶段可能持续数年甚至数十年。

2. **尿酸盐结晶沉积：** 当血尿酸浓度持续过高，或局部条件变化（如温度降低、pH降低、创伤），尿酸盐会从血液中析出，形成针状尿酸盐结晶，沉积在关节、滑膜、肌腱、软组织及肾脏等部位。

3. **急性痛风性关节炎发作：** 沉积的尿酸盐结晶被体内的免疫细胞（如中性粒细胞）识别为“异物”，从而引发剧烈的炎症反应。免疫细胞试图吞噬结晶，释放大量炎症因子（如IL-1β），导致关节出现**红、肿、热、痛**的典型急性炎症症状。

4. **慢性痛风石期：** 如果长期控制不佳，尿酸盐结晶大量沉积，被肉芽组织包裹，形成**痛风石**。痛风石可造成关节骨质侵蚀、畸形和功能障碍，也可在肾脏形成结石，导致肾病。

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### 二、诊断

痛风的诊断并非仅凭血尿酸值，而是结合临床表现、实验室检查和影像学检查的综合判断。

1. **临床表现：**

  * **典型发作：** 常于深夜或清晨突然发病，关节剧痛，在12小时内达到高峰。**第一跖趾关节（大脚趾）** 是最常受累的部位（称为“足痛风”），其他常见关节包括足背、踝、膝、腕、指关节等。

  * **体征：** 关节红、肿、热、痛，活动受限。

  * **诱因：** 常有饮酒、暴食、受凉、劳累、创伤等诱因。

2. **实验室检查：**

  * **血尿酸测定：** 是重要的基础检查。但需注意，急性发作时约有30%的患者血尿酸水平可在正常范围内，因此不能单凭一次正常结果就排除诊断。

  * **关节液穿刺显微镜检查：** **诊断痛风的“金标准”**。在偏振光显微镜下观察到关节液中有**负性双折光的针状尿酸盐结晶**，即可确诊。

  * **尿尿酸测定：** 有助于判断是生成过多型还是排泄不良型，指导用药选择。

  * **血常规和炎症指标：** 急性期白细胞计数、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）可升高。

3. **影像学检查：**

  * **X线：** 早期多无异常。晚期可见关节软骨下骨质穿凿样、虫蚀样破坏，软组织内痛风石阴影。

  * **超声：** 可发现关节内的“双轨征”（尿酸盐结晶沉积在软骨表面）和软组织内的痛风石，对早期诊断有帮助。

  * **双能CT：** 能特异性地识别并显示尿酸盐结晶的沉积，是非常精确的诊断工具，但价格昂贵。

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### 三、治疗

治疗目标：**迅速控制急性发作；预防复发；长期控制血尿酸水平，促进晶体溶解，预防并发症。**

**1. 急性发作期治疗：**

原则是**抗炎、镇痛**，**此时不宜开始或调整降尿酸药物**（以免引起血尿酸波动加重病情）。

* **非甾体抗炎药（NSAIDs）：** 如依托考昔、塞来昔布、双氯芬酸、布洛芬等，是一线首选药物。

* **秋水仙碱：** 越早使用效果越好，小剂量使用（如1.5-1.8mg/天）有效且胃肠道副作用大大减少。

* **糖皮质激素：** 当上述药物无效或有禁忌时使用，如泼尼松片口服，或关节腔内注射。短期使用，症状缓解后逐渐减停。

* **IL-1抑制剂：** 如阿纳白滞素，用于难治性痛风，价格昂贵。

**2. 间歇期和慢性期治疗（降尿酸治疗）：**

* **起始降尿酸治疗的指征：**

  * 痛风反复发作（≥2次/年）

  * 有痛风石形成

  * 有慢性痛风性关节炎或关节损伤

  * 有肾结石或肾功能损害

  * 无症状但血尿酸>540μmol/L，或>480μmol/L且伴有高血压、糖尿病等合并症。

* **治疗目标：** 血尿酸长期控制在 **<360μmol/L（6mg/dL）**；对于有痛风石的患者，目标应更严格，**<300μmol/L（5mg/dL）** 以促进痛风石溶解。

* **药物选择：**

  * **抑制尿酸生成药：**

    * **别嘌醇：** 经典药物，需注意可能发生严重过敏反应（与HLA-B*5801基因相关，亚洲人群建议用药前筛查）。

    * **非布司他：** 降尿酸效果更强，肝肾双途径排泄。需注意心血管事件风险的监测。

  * **促进尿酸排泄药：**

    * **苯溴马隆：** 通过抑制肾小管对尿酸的重吸收来促排。使用时需多饮水，碱化尿液，肾功能严重不全或有肾结石者慎用。

  * **尿酸酶药物：**

    * **普瑞凯希：** 是一种重组尿酸酶，能强力分解尿酸，用于难治性重度痛风。

**3. 碱化尿液治疗：**

常用枸橼酸氢钾钠、碳酸氢钠片，使尿液pH维持在6.2-6.9，有利于尿酸排泄，防止肾结石形成。

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### 四、预防

预防的核心是 **“管住嘴、迈开腿、多喝水、控体重、遵医嘱”**。

1. **生活方式管理（基础）：**

  * **限酒：** 尤其是啤酒和白酒。

  * **减少高嘌呤食物摄入：** 避免动物内脏、浓肉汤、海鲜（尤其是贝类和鱼籽）。适量食用肉类和鱼类。

  * **减少高果糖饮料摄入：** 果糖会促进内源性尿酸生成。

  * **鼓励摄入的食物：** 新鲜蔬菜、低脂奶制品、鸡蛋。

  * **大量饮水：** 每日饮水量2000-3000ml，白开水、苏打水为佳，增加尿酸排泄。

  * **控制体重：** 减肥可显著降低血尿酸水平，但应避免快速减肥（会导致酮症，抑制尿酸排泄）。

  * **规律运动：** 避免剧烈运动和突然受凉。

2. **药物预防：**

  * 在**开始降尿酸治疗的初期（最初3-6个月）**，医生通常会建议同时服用小剂量秋水仙碱或NSAIDs来预防急性发作（因为血尿酸下降会导致结晶松动，易诱发炎症）。

3. **定期监测：**

  * 定期复查血尿酸，确保达标。

  * 监测肝肾功能、血糖、血脂、血压等。