高脂血症的“第一元凶”：家族性高胆固醇血症的生命警示

在常规体检中，“血脂偏高”已成为许多人的体检报告常态。然而，在众多血脂异常者中，隐藏着一种特殊且危险的类型——它并非源于饮食无度或缺乏运动，而是与生俱来的基因印记。这就是家族性高胆固醇血症，常被视为原发性高脂血症中最典型、最严重的“一型”，是一场从生命起点就开始的血管危机。

基因的宿命：出生即携带的“高血脂”定时炸弹

家族性高胆固醇血症是一种常染色体显性遗传病。其本质是基因缺陷导致身体清除低密度脂蛋白胆固醇的能力严重下降，致使血液中“坏胆固醇”水平从幼年起就异常升高。

核心缺陷：绝大多数患者（>90%）是由于编码LDL受体的基因发生突变，导致肝细胞表面的“清洁工”（LDL受体）数量减少或功能丧失，无法有效从血液中清除LDL-C。少数由载脂蛋白B或PCSK9基因突变引起。

惊人的患病率与诊断率：全球范围内，纯合子型极为罕见（约1/30万-1/100万），但杂合子型并不少见，患病率高达1/200至1/250。这意味着每200-250人中就有1名患者。然而，由于认知不足，全球诊断率普遍低于10%，中国更是低于1%，大量患者被长期漏诊，直至突发心脑血管事件。

“沉默”的侵袭：患儿出生时LDL-C水平即可达正常上限的2倍以上（通常>4.9 mmol/L），且随年龄增长持续攀升。这种升高不依赖于生活方式，是基因决定的生理常态。

临床表现：皮肤与血管的双重警报

FH的体征是其区别于普通高脂血症的显著标志，但常被忽视：

1. 皮肤黄色瘤——沉积在皮下的胆固醇

肌腱黄色瘤：最具特征性。常见于跟腱、手背指关节、膝关节伸侧肌腱，呈结节状，质硬。

皮肤黄色瘤：可出现在肘部、膝盖、臀部，为扁平或结节状的黄色斑块。

睑黄瘤：眼睑内侧柔软的黄色斑块，虽非FH特有，但若在年轻时出现（<45岁），是重要提示。

2. 角膜弓——眼睛里的“老年环”

黑眼球边缘出现的灰白色环状混浊（角膜弓），若在40岁前出现，是FH的强烈信号。

3. 最危险的隐匿损害——加速的动脉粥样硬化

早发心血管疾病：未经治疗的杂合子患者，男性通常在40-55岁、女性在50-65岁即可能发生心肌梗死或猝死，比普通人群提前10-30年。

纯合子患者的悲剧：LDL-C水平可高达正常人的4-6倍，动脉粥样硬化在儿童期就已开始，心肌梗死可能发生在20岁前，甚至儿童期。

诊断：抓住线索，逆转命运

早期诊断是挽救生命的关键。以下标准（如荷兰脂质诊所标准）高度提示FH：

主要标准：

未经治疗的血脂水平：成人LDL-C > 4.9 mmol/L；儿童 > 3.6 mmol/L。

早发冠心病：本人<55岁（男）/<60岁（女）发生心肌梗死或冠脉血运重建。

一级亲属有早发冠心病或极高LDL-C。

基因检测：发现LDLR、APOB或PCSK9基因的致病突变。

早期筛查（级联筛查）至关重要：一旦确诊一名患者（先证者），应对其所有一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹） 进行血脂筛查，这是最具成本效益的预防策略。

治疗与管理：一场贯穿终生的保卫战

FH治疗目标是大幅降低LDL-C，延缓动脉粥样硬化，预防早发心血管事件，需“药物为主，生活方式为辅”的综合策略。

1. 药物治疗的基石与突破

高强度他汀类药物：治疗基石（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀），需早期、足量启用。

依折麦布：抑制肠道胆固醇吸收，常与他汀联用。

PCSK9抑制剂：革命性新药（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗），通过皮下注射，可在他汀基础上再降低LDL-C 50%-60%，为FH患者带来曙光。

纯合子患者的希望：洛美他派、米泊美生及脂蛋白血浆置换术是重要选择。

2. 生活方式的基础支持

饮食：严格限制饱和脂肪和反式脂肪（如红肉、黄油、油炸食品），增加植物固醇/甾醇（如强化食品）和可溶性膳食纤维的摄入。

运动：规律有氧运动有助于提高HDL-C（“好胆固醇”）和整体心血管健康。

绝对禁烟。

展望：从精准诊断到基因治疗

未来已来。随着基因检测成本的降低和普及，对FH的普遍筛查（如新生儿或儿童期筛查）已成为国际呼声。基于基因型的精准治疗策略正在开发中。最前沿的基因编辑技术（如CRISPR-Cas9）为未来一次性根治FH带来了可能性，目前已在动物实验中取得突破。

家族性高胆固醇血症，这个“一型”高脂血症，无情地揭示了基因的力量。它既是一个家族需要共同面对的遗传挑战，也是现代医学展现其强大干预能力的舞台。对于FH家庭而言，知晓即是力量，筛查就是预防，早期规范治疗便能有效改写被基因预设的命运轨迹。它警示我们：面对高脂血症，不仅要关注饮食和运动，更要倾听基因的诉说，因为最危险的敌人，有时就藏在我们的DNA里。