产后出血的诊治

一、概述

产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)是指胎儿娩出后24小时内阴道分娩者出血量≥500ml或剖宫产分娩者出血量≥1000ml，是导致孕产妇死亡的主要原因之一。根据发生时间可分为原发性(胎儿娩出后24小时内)和继发性(产后24小时至12周内)产后出血。

二、病因及危险因素

(一)主要病因(4T原则)

1. **Tone(子宫收缩乏力)**：最常见原因，占70-80%

2. **Trauma(产道损伤)**：包括宫颈、阴道、会阴裂伤及子宫破裂

3. **Tissue(胎盘因素)**：胎盘滞留、胎盘植入、胎盘残留

4. **Thrombin(凝血功能障碍)**：原发或继发性凝血异常

(二)危险因素

- 子宫过度扩张(多胎妊娠、巨大儿、羊水过多)

- 产程延长或急产

- 前置胎盘、胎盘早剥

- 妊娠期高血压疾病

- 既往产后出血史

- 凝血功能障碍(如妊娠合并血小板减少症)

三、临床表现与诊断

(一)临床表现

1. **阴道流血**：可为持续性或阵发性，鲜红色或暗红色

2. **休克症状**：面色苍白、脉搏细速、血压下降、尿量减少

3. **子宫收缩情况**：子宫轮廓不清、质地柔软

4. **凝血功能障碍表现**：皮肤瘀斑、穿刺点出血、血尿等

(二)诊断

1. **出血量评估**：

  - 目测法(常低估实际出血量30-50%)

  - 称重法(1g≈1ml)

  - 容积法

  - 休克指数(SI=心率/收缩压)：SI>1提示失血量>1000ml

2. **实验室检查**：

  - 血常规：血红蛋白、红细胞压积动态监测

  - 凝血功能：PT、APTT、Fib、D-二聚体

  - 血气分析：评估组织灌注和酸碱平衡

3. **病因诊断**：

  - 子宫收缩乏力：子宫大而软，按摩后收缩好转

  - 产道损伤：仔细检查宫颈、阴道、会阴

  - 胎盘因素：检查胎盘是否完整，有无缺损

  - 凝血功能障碍：实验室检查证实

四、治疗

(一)一般处理

1. 立即建立两条静脉通路，快速补液(晶体液为主)

2. 吸氧、心电监护、留置导尿

3. 交叉配血，准备输血

(二)针对病因治疗

1. 子宫收缩乏力

- **子宫按摩**：一手在阴道前穹窿上推子宫，另一手在腹部按摩子宫底

- **药物治疗**：

 - 缩宫素：10-20U加入500ml液体静滴或10U肌注

 - 卡前列素氨丁三醇(欣母沛)：250μg肌注或子宫肌层注射，15-90分钟可重复

 - 米索前列醇：600-1000μg口服或直肠给药

 - 卡贝缩宫素：100μg静推(剖宫产术中)

- **手术干预**：

 - 宫腔填塞(纱条或球囊)

 - B-Lynch缝合或其他压迫缝合术

 - 子宫动脉栓塞

 - 子宫切除术(终极手段)

2. 产道损伤

- 彻底检查宫颈、阴道、会阴

- 逐层缝合裂伤，恢复解剖结构

- 血肿处理：小血肿观察，大血肿切开清除+缝合+引流

3. 胎盘因素

- 胎盘滞留：手法剥离胎盘(注意平面)

- 胎盘残留：清宫术

- 胎盘植入：根据程度选择保守治疗或子宫切除

4. 凝血功能障碍

- 补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板

- 纤维蛋白原<2g/L时补充纤维蛋白原制剂

- 维生素K1 10-20mg肌注或静滴

(三)抗休克治疗

1. 容量复苏：晶体液、胶体液、血液制品

2. 输血指征：

  - Hb<70g/L或Hct<25%考虑输血

  - 活动性出血时维持Hb>80g/L

3. 血管活性药物：在充分容量复苏后仍有低血压时使用

(四)后续处理

1. 预防感染：广谱抗生素

2. 纠正贫血：铁剂、叶酸、维生素B12等

3. 心理支持

五、预防

1. **产前预防**：

  - 识别高危因素

  - 纠正贫血

  - 有出血风险者提前备血

2. **产时预防**：

  - 积极处理第三产程(胎儿娩出后预防性使用缩宫素)

  - 控制性牵拉脐带

  - 检查胎盘完整性

3. **产后预防**：

  - 产后2小时密切观察(宫缩、出血、生命体征)

  - 鼓励早哺乳促进宫缩

六、预后

及时识别和正确处理可显著改善预后。严重产后出血可导致：

- 失血性休克

- 弥散性血管内凝血(DIC)

- 垂体前叶功能减退(Sheehan综合征)

- 不孕

- 死亡

七、总结

产后出血是产科急症，需快速识别、准确评估出血量、明确病因并针对性处理。多学科团队协作(产科、麻醉科、输血科、ICU等)对改善预后至关重要。预防胜于治疗，应重视产前风险评估和产时预防措施。