骨折后造成骨及周围组织损伤，根据损伤程度不同，具有不同处理原则及手段。处理所有骨折前，对损伤程度进行判断是最为基本的内容。

软组织损伤

01

分型

·闭合性骨折

软组织损伤由轻到重，通常采用Tscherne法分级（图1）

0级损伤：轻微软组织损伤

1级损伤：覆盖骨折部位软组织表浅擦伤或挫伤

2级损伤：明显肌肉挫伤或带有沾染的皮肤挫伤或两者兼而有之

3级损伤：严重软组织损伤，伴有严重脱套、碾压、骨筋膜隔室综合征或血管损伤

开放性骨折

由于骨折与外界相通，软组织受损程度与创伤过程中肢体所遭受的能量大小相关，通常采用Gustilo分型（图2）

图2：Gustilo分型

I型：清洁伤口长度＜1cm，肌肉损伤小，无明显的骨膜剥脱

II型：伤口长度＞1cm，没有明显的软组织损伤，皮瓣形成或撕脱伤

III型：创伤范围包含皮肤、肌肉、骨膜及骨，具有更广泛创伤，其中具有特殊类别枪击伤和农场损伤

  IIIa型：污染范围广和（或）存在深层软组织损伤，具有足够的覆盖骨和神经血管结构的软组织

  IIIb型：具有广泛软组织损伤，需要在治疗中旋转或游离肌肉转移才能取得覆盖

  IIIc型：开放性骨折伴有血管损伤，需要人工修复

Gustilo分型存在随时间推进而逐渐严重的趋势，在修复过程中发现损伤级别变化

02

损伤处理

伤口愈合需要氧合作用，启动细胞机制，清洁的无污染和坏死组织的伤口。愈合主要分为四个阶段：凝血期（分钟为计）；炎症期（小时为计）；肉芽组织期（天为计）；瘢痕组织形成期（周为计）

·治疗分期

急性期：伤口的冲洗、清创、骨骼的重建及关节运动范围的恢复

（1）评估软组织损伤范围、相关神经血管损伤

（2）手术室使用大量等张液体进行脉动冲洗，去除坏死组织及异物

（3）每24~48小时进行一次清创，将所有的异物及坏死组织从伤口内清除干净，直至伤口能够闭合或形成完全覆盖

（4）对开放性伤口进行适当延长，充分暴露深部组织，进行有效的评估和清创

（5）游离骨折端回纳到伤口内；小的失活骨皮质进行剔除，检查并清理骨髓腔

重建期：处理创伤带来的后遗症（延迟愈合、不愈合、畸形、感染）

康复期：患者心理、社会和职业的回归

伤口闭合及覆盖类型

早期伤口闭合或覆盖（3~5天）可以取得较为满意的治疗效果

（1）一期闭合

（2）延期闭合

（3）二期闭合

（4）中厚皮瓣移植

（5）随意皮瓣（邻指皮瓣）

（6）带血管蒂皮瓣（腓肠肌皮瓣）

延迟愈合主要表现为骨折没有在预期的时间范围内愈合，但仍具有某些生物学活性，造成延迟愈合的原因多种多样，与影响骨折愈合的因素相关。·不愈合表现为骨折没有临床或放射学愈合的证据，主要变现为：（1）萎缩性骨不连由于无血管化且缺少愈合的生物能力，典型表现为骨断端狭窄并且无血管，治疗过程需要激发局部生物活性（骨移植物或骨皮质切除骨搬运术）。（2）肥大性骨不连存在过渡血管化且具有生物能力，但缺少机械稳定性，典型表现为骨折断端过度生长，治疗需要增加机械稳定性（接骨板及螺钉固定）（3）营养不良性骨不连具有充足的血供，却几乎没有骨痂形成，由于骨折断端移位复位不充分造成，需要重新进行骨折复位。（4）感染性骨不连伴有慢性感染的骨不连，治疗首先要清除感染灶，其次促进骨折愈合。·骨感染骨髓炎是骨及骨感染的一种疾病，可以是开放性创伤伤口直接感染，也可以是病原体经血源性途径感染，治疗前需要明确感染微生物及病原体。·复杂区域性疼痛综合征以疼痛、感觉过敏、肢体过敏、局部血流不规律、出汗、水肿为特征的疾病，包括自主神经系统的异常。常发生于创伤和手术之后，早发现早治疗，必要时行交感神经阻滞。·异位骨化（HO）常见于创伤或外科手术后，好发于肘关节、髋关节和大腿处，出现症状后口服二磷酸盐可抑制骨质矿化。·骨筋膜隔室综合征骨筋膜隔室的压力增高到一定水平，损害其内灌注。·神经血管损伤由于解剖位置不同，造成神经血管损伤的原因也不同。·缺血性坏死发生于血供不足部位，具体见损伤情况及解剖位置等，出现不可逆损伤。