肩袖损伤的临床诊断及治疗方法

一、肩袖损伤的定义及分类

肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱在盂肱关节的前、上、后方形成的袖套样肌性结构。通过肩袖作用能使上臂外展、肩关节外旋、内旋，使臂外旋，其共同功能是在运动或静止状态时能维持孟盂关节稳定，其中经肩胛下肌盂冈下肌、小圆肌内外旋肌力的平衡对维持盂肱关节的稳定尤为重要。

随年龄增长，肩袖肌腱组织出现退化，以及在解剖结构上乏血管区的固有弱点，如冈上肌腱远端1cm以内为无血管区域，易发生肩袖撕裂，这些是造成肩袖损伤的内在因素，而急性创伤和慢性累积性损伤如撞击等则即可加速肩袖退化，也可造成肩袖损伤（包括肩袖撕裂）的发生。

肩袖损伤按损伤程度分类，可分为不完全性断裂及完全断裂，前者仅发生在肩袖某一部分：后者是肌腱全册断裂，最多见于冈上肌肌腱，其次为肩胛下肌、冈下肌，小圆肌较少发生。按肌腱断裂程度分：断裂小于1cm、1-3cm、3-5cm及大于5cm以上区分为小型、中型、大型及巨大型撕裂。

二、肩袖损伤的临床诊断

肩袖损伤在临床上的主要症状有急性损伤或累积性劳损史，肩前方痛和肩部弥漫性疼痛，多见夜间痛明显，患肩前举等活动后疼痛加重，肩痛病程较长，可出现患肩继发性活动受限。主要体征包括患侧肱骨大结节近侧或肩峰下区域压痛，肩袖完全断裂患者多表现为主动互动范围受限，被动活动基本正常。病程较长肩周围肌肉可出现不同程度萎缩。

肩袖损伤常见的特殊体征包括：

（1）臂坠落试验 被动抬高患肩上举至90-120°，撤除支持，患臂不能自主支撑而繁盛臂坠落及疼痛，即为阳性。

（2）撞击试验 常用两周方法：1）检查者一手固定住肩胛骨，另一手将患肢在肩胛骨手面上举，患者肩前部疼痛为阳性：2）上述固定肩胛骨一手不动，另一手将患肢屈肘90°，然后在肩胛骨平面内旋，患者肩前部疼痛为阳性。

（3）疼痛弧试验  患者外展上举60-120°范围出现肩前方或肩峰下部位疼痛，对肩袖损伤和部分撕裂有一定诊断意义。

有文献报道3周以内的损伤属于新鲜损伤，3周以上属于陈旧性损伤。如同时伴有肌肉萎缩或关节挛缩。则表示病变已进入后期阶段。

此外肩袖损伤临床诊断也多通过辅助检查，如X线摄片、关节造影、MRI检查、超声检查、关节镜检查等。其中超声检查对肩袖损伤有较可靠的诊断价值，肩袖损伤可显示肩袖水肿、增厚：肩袖不问断裂则显示肩袖缺损或萎缩、变薄：完全断裂则显示断端和裂隙，并显示肌腱缺损范围。关节镜检查中的肩关节镜技术应用于多种肩关节疼痛检查，是直接诊断方法，也是主要治疗手段。肩关节镜检查可了解肩袖损伤以及肱二头肌长头腱、盂唇、关节囊等情况，观察上述组织有无病理变化。

临床诊断时，肩袖损伤应注意与肩峰撞击症鉴别诊断。肩袖损伤大多数病人X线检查正常或变现为肱骨大结节硬化、囊性变及骨赘形成等，MRI检查通过骨结构改变，喙肩弓、肩峰下滑囊（肩袖肌腱的外形和信号改变）有助本病诊断。

三、肩袖损伤的治疗方法

治疗肩袖损伤的方法选择取决于肩袖损伤的类型、损伤时间以及患者个体情况。对新鲜不完全性肩袖断裂者，一般可采用非手术治疗：对新鲜小型肩袖断裂可先非手术治疗3-4周，观察症状、肌力、患肩外展活动恢复情况。

1.固定 可采用三角巾悬吊或应用外展架将患肩固定在外展、前屈、外旋位3周左右，局部外敷膏药或局部物理疗法。有报道行卧位患肩上举零度位牵引1周之后零度位石膏固定。

2.局部封闭 疼痛剧烈者，可采用1%利多卡因架皮质激素作肩峰下滑囊或盂肱关节腔注射，疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复训练。

3.中药治疗

（1）内服

分型论治

血瘀气滞证：活血祛瘀、消肿止痛，方取活血止痛汤加减。

肝肾亏损证：补益肝肾、强壮筋骨，方取补肾壮筋汤加减。

血不荣筋：补血荣筋，方取当归鸡血藤汤加减。

（2）外用

急性期可外敷消瘀止痛药膏、消肿散货三色敷药。后期可选用五加皮汤、四肢洗方患肩热敷外洗。

4.手术治疗

肩袖损伤大型、完全性断裂或不完全断裂经4-6周非手术疗法治疗仍症状不缓解，肩关节功能恢复没有进展，需考虑手术治疗。手术方法爆款损伤肩袖解剖性修复，功能性修复及功能重建。手术方式或有常规切开手术和关节镜手术。

5.功能锻炼

经保守治疗，症状有充分缓解后可开始肩关节功能活动，方法为患肢可在身体前方低于肩关节活动范围进行日常活动，以不引起明显疼痛为限，患肩不做上举、内旋后伸。后期可进行康复性锻炼，包括肩关节囊牵拉和肩袖肌肉、三角肌、肩胛等肌肉力量、耐力和协调性训练。帮助恢复肩关节的活动范围，改善肩袖肌肉功能恢复肩关节功能。锻炼强度以不出现持续性加重的疼痛为度，手术治疗康复锻炼应在康复科医生指导下进行。