十二指肠溃疡的治疗方案：多维度综合管理策略

一、十二指肠溃疡的概述与流行病学特征

十二指肠溃疡是一种常见的消化性溃疡，指发生在十二指肠球部的局限性圆形或椭圆形黏膜 缺损，深度可达黏膜肌层甚至更深。其发病机制主要与胃酸-胃蛋白酶的消化作用失衡、幽 门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染、非甾体抗炎药（NSAIDs）使用等因素相关。全球 范围内，十二指肠溃疡发病率约为 5%-10%，男性发病率高于女性，发病高峰年龄为 30-60 岁。我国是 Hp高感染国家，人群感染率约 50%-60%，显著增加了十二指肠溃疡的发病风险。 及时有效的治疗不仅能缓解腹痛、反酸等症状，还能预防出血、穿孔等严重并发症。

二、十二指肠溃疡的发病机制与病因

（一）核心致病机制：“攻击因子”与“防御因子”失衡 1. 攻击因子增强胃酸与胃蛋白酶：胃酸（主要成分为 HCl）和胃蛋白酶是消化性溃疡形成的关键因素。十 二指肠溃疡患者的基础胃酸分泌量及最大胃酸分泌量通常高于正常人，高酸环境可直接侵蚀 十二指肠黏膜，激活胃蛋白酶原转化为胃蛋白酶，加速组织消化。

幽门螺杆菌（Hp）感染：Hp通过分泌尿素酶分解尿素产生氨，中和周围胃酸，形成碱性“保 护层”，使其能在胃内生存。同时，Hp 产生的毒素（如细胞毒素相关蛋白 CagA、空泡毒素 VacA）可破坏胃十二指肠黏膜屏障，促进胃酸分泌，增加溃疡风险。研究表明，约 90%的十 二指肠溃疡患者存在Hp感染。

2. 防御因子减弱

黏膜屏障功能受损：十二指肠黏膜表面的黏液-碳酸氢盐屏障、上皮细胞层及丰富的血流 共同构成防御体系。NSAIDs（如阿司匹林、布洛芬）通过抑制环氧化酶（COX）活性，减 少前列腺素合成，削弱黏膜的保护作用；吸烟、饮酒等不良习惯也会损伤黏膜血管，降低防 御能力 。

（二）主要病因分类

1. 幽门螺杆菌感染：Hp 感染是十二指肠溃疡的首要病因，通过破坏黏膜屏障、促进胃酸分 泌，引发炎症和溃疡。

2. 非甾体抗炎药（NSAIDs）与阿司匹林：常用于缓解疼痛和抗炎，但长期使用会抑制胃十 二指肠黏膜合成前列腺素，减少黏液和碳酸氢盐分泌，导致黏膜修复能力下降。选择性 COX-2 抑制剂（如塞来昔布）虽降低胃肠道不良反应，但仍存在风险。

3. 其他因素

遗传因素：部分患者存在家族聚集现象，遗传易感性可能与 HLA 抗原、尿素酶基因多态 性相关；

生活方式：长期精神紧张、压力过大可通过神经内分泌途径促进胃酸分泌；吸烟可延缓溃 疡愈合，增加复发风险；

其他药物：糖皮质激素、氯吡格雷、双膦酸盐等也可能诱发溃疡。

三、十二指肠溃疡的临床表现与诊断 （一）典型症状与体征

1. 腹痛：是最主要症状，特点为：节律性：空腹时发作（如早餐前、夜间），进食后缓解，与胃酸直接刺激溃疡面有关； 部位：上腹部偏右，可放射至背部；性质：钝痛、胀痛、灼痛或饥饿样不适感。

2. 其他症状：反酸、嗳气、恶心 、呕吐、食欲减退等，部分患者因惧怕疼痛而减少进食，导 致体重下降。

3. 并发症表现

出血：最常见并发症，表现为黑便、呕血，严重时可导致失血性休克；

穿孔：突发剧烈腹痛，呈持续性刀割样，伴有腹肌紧张、全腹压痛反跳痛，需紧急手术； 幽门梗阻：呕吐隔夜宿食 ，呕吐后腹痛缓解，可见胃型及蠕动波。

（二）诊断方法

1. 胃镜检查：是诊断十二指肠溃疡的金标准，可直接观察溃疡部位、大小、形态，并取组织 进行病理检查及 Hp检测。内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，边缘整齐，底部覆白苔。

2. 幽门螺杆菌检测

尿素呼气试验：无创、敏感性高 ，口服含标记尿素的胶囊，检测呼出气体中的二氧化碳， 阳性提示 Hp感染；

血清学检测：检测抗Hp抗体，但无法区分现症感染与既往感染；

快速尿素酶试验：胃镜检查时取胃黏膜组织，检测尿素酶活性，操作简便。

3. 其他检查

X 线钡餐：适用于无法耐受胃镜者，溃疡表现为龛影，但敏感性低于胃镜； 。粪便隐血试验：持续阳性提示溃疡活动性出血。

四、十二指肠溃疡的治疗方案

（一）基础治疗：去除诱因与生活方式调整 1. 饮食调整

避免刺激性食物（如辛辣、过酸、油炸食品）、咖啡、酒精，减少胃酸分泌； 。规律进餐，少食多餐，避免过饱或空腹时间过长。

2. 生活方式干预

戒烟戒酒，吸烟会降低胃十二指肠黏膜血流量，延缓溃疡愈合；

减轻精神压力，通过运动、冥想等方式缓解焦虑情绪，避免应激性溃疡。

3. 药物调整

停用或更换NSAIDs，若必须使用，可选择COX-2选择性抑制剂，并联合质子泵抑制剂（PPI） 保护胃黏膜。

（二）药物治疗：抑制胃酸、根除Hp 与保护黏膜

1. 抑制胃酸分泌药物

质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑、兰索拉唑、艾司奥美拉唑等，通过抑制胃壁细胞 H+/K+-ATP 酶活性，强效抑制胃酸分泌。标准剂量 PPI 每日 1 次，早餐前 30 分钟服用 ，十二指肠溃疡 治疗疗程通常为4-6周，可显著缓解疼痛，促进溃疡愈合。

组胺 H2 受体拮抗剂（H2RA）：雷尼替丁、法莫替丁等，通过阻断组胺与胃壁细胞 H2 受体 结合，减少胃酸分泌。适用于轻症患者或PPI 不耐受者，疗程6-8周。

2. 幽门螺杆菌根除治疗

治疗方案：采用“铋剂四联疗法”或“PPI 四联疗法”，疗程 10-14天。

铋剂四联疗法：PPI + 铋剂（枸橼酸铋钾） + 两种抗生素（如阿莫西林+克拉霉素或甲硝

唑）；

PPI 四联疗法：PPI + 两种抗生素 + 黏膜保护剂（如铝碳酸镁）。

 注意事项：抗生素耐药是根除失败的主要原因，治疗前需评估患者过敏史，治疗后至少 4 周复查尿素呼气试验，确认Hp 是否根除。

3. 黏膜保护剂

• 铋剂：枸橼酸铋钾在酸性环境下形成保护膜，覆盖溃疡面 ，同时具有抗Hp作用；

• 铝碳酸镁：中和胃酸，吸附胆汁，保护黏膜，缓解烧心、反酸症状；

• 瑞巴派特、替普瑞酮：促进前列腺素合成，增强黏膜修复能力 。

（三）并发症的治疗

1. 出血

内镜治疗：胃镜下注射肾上腺素、使用止血夹或热凝止血，是首选治疗方法；

药物治疗：大剂量 PPI 静脉滴注（如艾司奥美拉唑80mg 静脉推注后，8mg/h 持续泵入 72 小时），减少再出血风险；

手术治疗：内镜治疗无效或出血速度快者，需行胃大部切除术或溃疡旷置术。

2. 穿孔：立即禁食、胃肠减压，静脉补液，使用抗生素抗感染，并行穿孔修补术或胃大部切 除术。

3. 幽门梗阻：先采用禁食、胃肠减压、静脉营养支持，若为水肿或痉挛所致，经保守治疗后 多可缓解；若为瘢痕狭窄，则需手术治疗。

（四）特殊人群的治疗调整

1. 老年人

选用 PPI时需警惕骨折、肺炎、艰难梭菌感染等不良反应； 避免使用含铋剂的四联疗法，减少神经毒性风险。

2. 孕妇及哺乳期妇女

禁用铋剂、甲硝唑、克拉霉素等药物；

可选择安全性较高的铝碳酸镁、硫糖铝缓解症状，PPI 仅在必要时短期使用 。 3.NSAIDs 相关溃疡

停用 NSAIDs，改用对乙酰氨基酚等替代药物；

长期服用小剂量阿司匹林（如心血管疾病二级预防）者，需联合 PPI 治疗。 五、十二指肠溃疡的预防与随访

（一）预防措施

1. 根除Hp：对 Hp 阳性者，无论是否有症状，均建议根除治疗，降低溃疡复发风险。

2. 合理用药：避免长期使用 NSAIDs，若必须使用，优先选择 COX-2 抑制剂，并联合 PPI 或黏膜保护剂。

3. 健康生活方式：戒烟限酒，规律作息，均衡饮食，减少精神压力 。

（二）随访管理

1. 症状监测：治疗结束后，观察腹痛、反酸等症状是否缓解，若症状持续或复发，需重新评 估病因。

2. 复查胃镜：高危患者（如溃疡面积大、合并出血、病理提示不典型增生）建议治疗后复查 胃镜，确认溃疡愈合情况；普通患者若症状消失，可不常规复查胃镜。

3. Hp 复查：根除治疗后4周，通过尿素呼气试验确认Hp 是否根除，未根除者需调整方案再 次治疗。

六、十二指肠溃疡治疗的常见误区与注意事项

1. 误区一：症状缓解即停药

十二指肠溃疡治疗需足疗程，自行停药易导致复发或并发症。即使症状消失，也需按医嘱完 成治疗。

2. 误区二：滥用抗生素

⾮ Hp感染的溃疡使用抗生素无效，且会增加耐药风险，需通过检测明确病因后再用药。

3. 注意事项

。治疗期间出现黑便、呕血、剧烈腹痛等症状，需立即就医；

。长期使用 PPI者，需定期监测维生素 B12、镁离子水平，预防缺乏症。

七、总结

十二指肠溃疡的治疗需遵循“去除病因、抑制胃酸、根除Hp、保护黏膜”的综合原则。基础 治疗通过生活方式调整减少诱因，药物治疗以 PPI 和 Hp根除为核心，并发症则需个体化干 预。预防方面，根除Hp、合理用药是降低复发率的关键。患者需正确认识疾病，严格遵医 嘱治疗和随访，以实现溃疡愈合、减少并发症、提高生活质量的目标。