蛋白尿含义

蛋白尿是肾脏病常见的临床表现，患者可在体检时或因其他肾病表现就诊时被检测出蛋白尿，大量蛋白尿时，患者尿中常出现大量持久的细小泡沫，因此，在门诊工作中，常有人因尿中存在泡沫而怀疑自己有尿蛋白而来就诊，但是，如果各项尿的检测都是正常，则可以排除蛋白尿，单纯尿中出现泡沫不能等同于蛋白尿。

尿蛋白是指24小时尿蛋白定量超过150mg或单次尿蛋白与尿肌酐的比值大于100mg/g。24小时尿蛋白排泄在30-300mg为微量蛋白尿，在糖尿病肾病的早期诊断具有重要意义。大于3.5g/d称为大量尿蛋白，或肾病水平蛋白尿，其为诊断肾病综合征必要条件之一。

假性蛋白尿见于以下情况：

1.尿中混入血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等，常规蛋白尿定性检查均可呈阳性反应；

2.尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易误认为蛋白尿，但加温或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别；

3.尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎症分泌物等，尿蛋白反应可呈阳性；

4.淋巴尿，含蛋白较少，不一定呈乳糜状。

如何判断蛋白尿是功能性蛋白尿还是病理性蛋白尿：

功能性蛋白尿在原因去除后，蛋白尿即可消失；体位性蛋白尿可做夜间卧床后晨起前的尿液和站立行动4～6小时后的尿液的蛋白定性检查作比较，连续做3天，如前者尿蛋白为阴性，而后者为阳性，则可确定为体位性蛋白尿，若蛋白尿是持续性，或伴有血尿、浮肿或高血压等表现，则不论其尿蛋白量多少，均应视为病理性，须积极找出病因。

蛋白尿阳性后应做的诊断

1.血常规、血生化、免疫学、B超等；

2.尿检查:包括蛋白尿定性、24小时尿蛋白定量；

3.尿蛋白圆盘电泳:分析尿蛋白成分,是肾小球性,还是肾管性；

4.定量测定尿蛋白和β2微球蛋白的比值,正常值为50~200;肾小管性蛋白尿为1~14；而肾小球性蛋白尿为1000~14000；

5.尿沉渣相差显微镜检查对肾小球疾病诊断有重要价值；

6.尿单克隆轻链免疫球蛋白测定对多发性骨髓瘤诊断有价值。

会引起蛋白尿的疾病

能引起蛋白尿的疾病很多,一般根据病史,体检及实验室检查等资料,进行综合分析,得出初步诊断。

伴有水肿、高血压、血尿的蛋白尿多为原发性或继发性肾小球疾病,后者常存在各种继发性疾病的特殊临床表现,如大量蛋白尿(>3.5g/24h尿)伴有低蛋白血症、浮肿或高脂血症,则为肾病综合征。

伴有高血压或其他器官动脉硬化表现的蛋白尿,多为肾小动脉硬化性肾病。

伴有尿路刺激症状、脓尿、菌尿的蛋白尿,多为肾或尿路感染所致。应用过期的四环素、氨基甙类抗生素、两霉素B或镇痛剂(长期)后产生的蛋白尿,多为药物引起肾小管-间质性肾炎所致。

若伴有不可解释的肾功能衰竭、贫血、高血钙、体重下降或骨疼痛,尿蛋白以单克隆轻链免疫球蛋白为主,尿本-周蛋白阳性,则考虑为多发性骨髓瘤。溶血性贫血出现血红蛋白尿。

蛋白尿是肾脏损伤的重要标志，也是多种肾病进展的独立危险因素。以下从机制、危害、管理到预防的系统解析，帮你科学应对这一“沉默的警报”：

一、蛋白尿的本质与发生机制**

1. **肾脏的“精密滤网”失灵** 

  健康肾脏的滤过膜孔隙仅允许小分子废物通过（孔径约2-4nm），而蛋白质（如白蛋白直径约7nm）会被保留。当肾小球基底膜损伤或肾小管重吸收功能障碍时，蛋白质漏入尿液，形成蛋白尿。 

  - **生理性蛋白尿**：剧烈运动、发热、长时间站立或妊娠期可短暂出现，诱因解除后消失。 

  - **病理性蛋白尿**：提示慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等，需及时干预。

2. **泡沫尿——最易忽视的早期信号** 

  尿液表面漂浮细密、持久不散的泡沫（类似啤酒泡沫），是蛋白尿的典型表现。但需注意：泡沫尿≠100%蛋白尿，需结合尿检确认。

二、蛋白尿的危害：远不止肾脏损伤**

长期蛋白尿是全身性疾病的“加速器”，可引发多系统病变：

- **肾功能恶化**：尿蛋白（如转铁蛋白、补体）沉积肾小管，诱发炎症纤维化，eGFR每年下降率可达4-12ml/min。 

- **水肿与营养不良**：大量蛋白丢失→低蛋白血症→血浆胶体渗透压下降→全身水肿（眼睑/下肢尤甚）；同时载体蛋白（如维生素D结合蛋白）流失导致贫血、骨质疏松。 

- **感染风险激增**：免疫球蛋白G（IgG）从尿中排泄，体液免疫功能下降，呼吸道/泌尿道感染概率升高3倍。 

- **心血管事件高发**：蛋白尿标志血管内皮损伤，心梗、脑卒中风险较常人高3-5倍。

**典型案例**：糖尿病患者尿蛋白3+时，尿毒症风险是普通人的**12倍**；若未控制，约15年可进展至尿毒症。

三、诊断与分级：关键指标解读**

1. **筛查方法** 

  - **尿常规**：定性检测（+~++++），但敏感性低，易漏诊早期微量白蛋白。 

  - **尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）**：糖尿病/高血压者首选，>30mg/g为异常。 

  - **24小时尿蛋白定量**：金标准！分级如下： 

  | **分级**   | **24小时尿蛋白量** | **临床意义**         | 

  |----------------|---------------------|-----------------------------| 

  | 正常     | <150 mg      | —             | 

  | 轻度蛋白尿  | 150 mg~1 g     | 慢性肾炎早期，进展较慢    | 

  | 中度蛋白尿  | 1~3.5 g      | 需积极药物干预        | 

  | 重度蛋白尿  | >3.5 g       | 肾病综合征，肾衰竭风险显著↑ | 

2. **病因溯源** 

  结合肾功能（血肌酐/eGFR）、血糖、血压、肾脏超声综合判断。必要时肾活检明确病理类型（如IgA肾病、膜性肾病）。

四、治疗策略：降蛋白与护肾并重**

#### **(1) 对因治疗：精准打击病因**

- **糖尿病肾病**：首选SGLT2i（达格列净/恩格列净），兼具降糖、护心、减蛋白作用。 

- **高血压肾病**：ACEI（雷米普利）或ARB（厄贝沙坦）为基石，收缩压目标<130mmHg。 

- **肾病综合征**：激素/免疫抑制剂（如他克莫司），需监测感染及骨髓抑制。

#### **(2) 生活方式干预：被低估的“良药”**

- **低盐优质蛋白饮食**： 

 - 盐<5g/日（约1啤酒瓶盖），避免咸菜、加工肉。 

 - 蛋白质摄入量：肾功能正常者1.0g/kg/日；eGFR<60ml/min者0.8g/kg/日，优选鱼肉、蛋清、牛奶。 

- **运动处方**：游泳、太极拳等中低强度有氧运动，每周150分钟，避免马拉松等高强度运动加重蛋白漏出。

(3) 合并症管理：阻断恶性循环**

- **控血脂**：糖尿病肾病+ LDL-C>100mg/dL时启用他汀（如阿托伐他汀）。 

- **防感染**：每年接种流感疫苗，5年加强肺炎球菌疫苗。 

- **避肾毒物质**：禁用非甾体抗炎药（布洛芬）、氨基糖苷类抗生素（庆大霉素）及含马兜铃酸中药（关木通）。

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五、中医协同治疗：辨证施治要点**

中医将蛋白尿归为“尿浊”“水肿”范畴，分型论治： 

- **脾肾气虚型**：乏力浮肿 + 食少便溏 → 补中益气汤 + 芡实、金樱子。 

- **湿热内蕴型**：尿黄泡沫 + 舌苔黄腻 → 四妙丸 + 白茅根、车前草。 

- **瘀血阻络型**：面色晦暗 + 腰痛固定 → 血府逐瘀汤 + 丹参、三七。 

**外治法**：苦参30g + 黄柏20g 煎汤熏洗坐浴，缓解局部水肿。

警示**：切勿轻信偏方！生吞鱼胆等“土法”可致急性肾衰竭。

六、预防与监测：守住肾功能防线**

1. **高危人群筛查**：糖尿病/高血压/痛风患者，每3~6个月查尿ACR + 肾功能。 

2. **预警信号识别**：夜尿增多、泡沫尿持久、下肢凹陷水肿，出现任意两项立即就医。 

3. **蛋白尿动态管理目标**： 

  - 糖尿病肾病：12个月内UPCR<100mg/mmol可使肾衰竭风险**降低90%**。 

  - 其他肾病：尿蛋白较基线下降50%或<0.5g/24h，显著延缓肾衰。

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### 总结：蛋白尿防治核心原则 

- **早筛查**：泡沫尿≠正常，高危人群定期尿检； 

- **对因治**：糖尿病/高血压是主因，严控血糖血压； 

- **护肾同步**：低盐优质蛋白饮食 + 避免肾毒性物质； 

- **目标管理**：12个月内尿蛋白显著降低（如降50%或<100mg/mmol），可大幅改写预后。 

> 蛋白尿是肾脏发出的“求救信号”，早干预可阻断尿毒症进程。若已出现水肿、尿量减少或血肌酐升高，请立即前往肾内科专科就诊。