高尿酸血症：诊断、治疗、用药与饮食调整全攻略

一、诊断：识别“隐形”的尿酸升高**

核心检查：

* **血清尿酸检测：** 空腹抽血化验是诊断的金标准。需注意：

* **正常值范围：** 通常男性 < 420 μmol/L (7 mg/dL)，女性 < 360 μmol/L (6 mg/dL)（不同实验室可能略有差异）。

* **反复检测：** 单次超标不一定确诊，需在另一天非发作期复查确认。

* **影响因素：** 检查前数天需避免高嘌呤饮食、饮酒、剧烈运动，某些药物（如利尿剂、阿司匹林）也可能影响结果。

* **寻找原因与评估损害：**

* **病史询问：** 了解痛风发作史、肾病、高血压、糖尿病、心血管疾病、用药史、家族史、饮食习惯。

* **体格检查：** 检查关节（痛风石）、肾脏（压痛）、血压等。

* **其他检查：**

* **尿液尿酸检测：** 帮助区分尿酸产生过多型还是排泄不良型（需在低嘌呤饮食数天后收集24小时尿液）。

* **肾功能检查：** 血肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率（评估肾脏是否受损及受损程度）。

* **血糖、血脂、肝功能：** 评估合并症。

* **关节超声/X线/双能CT：** 若有关节症状，用于发现尿酸盐结晶沉积（痛风石）、关节破坏（痛风性关节炎期）。

**二、治疗目标：不止于止痛**

1. **核心目标：**

* **控制急性痛风发作：** 快速缓解疼痛和炎症。

* **长期降尿酸治疗：**

* 将血尿酸水平**持续稳定降低**至**目标值以下**。

* **无痛风石者：** < 360 μmol/L (6 mg/dL)。

* **有痛风石/痛风频繁发作/慢性痛风性关节炎者：** < 300 μmol/L (5 mg/dL)。

* **预防并发症：** 预防痛风反复发作、痛风石形成与溶解、尿酸性肾结石、慢性尿酸性肾病，保护肾功能。

* **管理合并症：** 积极控制高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等。

**三、药物治疗：精准打击尿酸问题**

1. **急性痛风发作期治疗：** *首要任务：消炎止痛。此期不宜开始或调整降尿酸药物剂量（已规律服用者可继续）。*

* **非甾体抗炎药：** 如依托考昔、吲哚美辛、双氯芬酸钠（首选，足量短程，注意胃肠道、心血管、肾副作用）。

* **秋水仙碱：** 小剂量方案（如起始1.0mg，1小时后0.5mg，之后每日1-2次，每次0.5mg）效果佳且副作用小（大剂量易腹泻）。

* **糖皮质激素：** 口服（如泼尼松）或关节腔注射（单关节）。适用于NSAIDs或秋水仙碱无效/禁忌者。短期使用。

2. **降尿酸治疗：** *核心在于长期控制血尿酸水平达标。*

* **启动时机：**

* 反复痛风发作（≥2次/年）。

* 出现痛风石、慢性痛风性关节炎或关节损伤。

* 有尿酸性肾结石或肾功能损害（eGFR<90ml/min）。

* 虽无症状但血尿酸显著升高（>540 μmol/L 或 >9 mg/dL）或虽>480 μmol/L但有合并症（高血压、糖尿病等）。

* **常用药物：**

* **抑制尿酸合成药：**

* **别嘌醇：** 经典药物，经济。**关键：** 用药前建议进行HLA-B*5801基因检测（汉族人群阳性率高，阳性者禁用，因易发生严重过敏反应）。从小剂量（如50-100mg/天）开始，逐渐加量，监测肝肾功能和过敏反应。**目标：** 最大剂量可至600-800mg/天（国内常用300mg）。

* **非布司他：** 新型强效药物。起始剂量20-40mg/天，最大80mg/天。肝肾双通道排泄。**注意：** 心血管风险较别嘌醇可能略高（尤其有心血管病史者需权衡），无需常规基因检测。

* **促进尿酸排泄药：**

* **苯溴马隆：** 适用于尿酸排泄不良型（需确认24小时尿尿酸排泄正常或偏低）且肾功能正常或轻度受损者。**禁忌：** 肾结石、中重度肾功能不全（eGFR<30ml/min慎用或禁用）。用药期间需**大量饮水（>2000ml/天）** 和**碱化尿液**（维持尿pH在6.2-6.9）。起始剂量25-50mg/天，最大100mg/天。

* **碱化尿液药物：** 常作为辅助，尤其在使用促排药或已有肾结石时。

* **碳酸氢钠（小苏打）：** 常用，经济。需注意钠负荷（高血压、心衰者慎用），可能引起腹胀嗳气。

* **枸橼酸制剂（如枸橼酸氢钾钠）：** 效果更佳，碱化尿液同时增加尿枸橼酸（抑制结石形成），不增加钠负荷。口感特殊，需按说明溶解后服用。目标尿pH值6.2-6.9（避免>7.0，以防磷酸钙结石）。

3. **预防发作用药：** *降尿酸治疗初期（前3-6个月，甚至更久）需联用药物预防痛风发作。*

* **小剂量秋水仙碱：** （如0.5mg 每日1-2次）是首选方案，耐受性好，效果明确。

* **低剂量NSAIDs：** 可作为替代方案（注意长期副作用）。

**四、饮食调整：管理尿酸的重要基石**

饮食控制不能替代药物治疗，但能辅助降尿酸、减少发作、降低药物剂量。

* **核心原则：限制高嘌呤，控制总热量，选择低嘌呤。**

* **避免/严格限制（高嘌呤：>150mg/100g）：**

* **动物内脏：** 肝、肾、脑、胰、脾等。

* **部分海鲜：** 沙丁鱼、凤尾鱼、鱼籽、贝壳类（牡蛎、蛤蜊、扇贝）、小鱼干、鱼皮。

* **浓肉汤/火锅汤/久煮肉汁：** 嘌呤易溶于水。

* **酒精：** 尤其啤酒（含鸟嘌呤核苷酸）、烈酒。酒精抑制尿酸排泄并促进生成。红酒适量（男性≤2杯/天，女性≤1杯/天）争议大，最好避免。

* **高果糖食物/饮料：** 果糖代谢增加尿酸生成。避免含糖饮料（汽水、果汁）、甜点、蜂蜜、大量高糖水果（榴莲、荔枝、龙眼等）。

* **限制（中嘌呤：50-150mg/100g）：**

* **红肉：** 猪、牛、羊、鹿肉等，适量食用（手掌大小/天）。

* **部分禽肉：** 鸡、鸭、鹅肉（去皮）。

* **部分鱼类：** 鲤鱼、鲫鱼、鲈鱼、鳗鱼、鳝鱼等。

* **豆类：** 干豆类（黄豆、黑豆、绿豆等）、豆制品（豆腐、豆浆可适量，因加工流失部分嘌呤，优于干豆）。鲜豆类（四季豆、豆角）嘌呤中等偏低。

* **部分蔬菜：** 芦笋、香菇、紫菜、豆苗、银耳等。*（注意：近年研究认为植物嘌呤影响较小，通常不严格限制，除非大量食用或特别敏感者）*

* **鼓励选择（低嘌呤：<50mg/100g）：**

* **奶蛋类：** 牛奶、酸奶、奶酪、鸡蛋（尤其是蛋清）。低脂/脱脂奶更佳。

* **绝大多数蔬菜：** 叶菜类（白菜、青菜、卷心菜等）、瓜茄类（冬瓜、黄瓜、番茄、茄子等）、根茎类（土豆、红薯、萝卜等）。**多吃蔬菜！**

* **水果：** 樱桃（可能有助降尿酸）、草莓、蓝莓、西瓜、苹果、梨、橙子等（选择含糖量相对低的）。适量食用。

* **充足饮水：** **每日饮水2000-3000ml以上**（心肾功能正常者），白开水最佳，可适量饮用淡茶、咖啡（不加糖奶过多，咖啡因适量）。充足水分促进尿酸排泄。

* **主食：** 米饭、面条、馒头等精粮，以及燕麦、小米、玉米等粗粮（适量）。

* **其他建议：**

* **控制体重：** 肥胖者减肥（匀速减重，避免过快诱发痛风）有助于降尿酸。

* **规律运动：** 中等强度有氧运动（快走、游泳、骑车），避免剧烈运动导致尿酸短暂升高和关节损伤。

* **烹饪方式：** 多用蒸、煮、焯、凉拌，少用煎、炸、烤。肉类可先焯水弃汤再烹饪。

**重要提示：**

个体化差异大：** 食物对尿酸的影响因人而异。建议记录饮食日记，观察自身反应。

* **饮食非万能：** 即使严格低嘌呤饮食，通常也只能降低血尿酸约60-90 μmol/L (1-1.5 mg/dL)。对于需要达标治疗者，药物不可或缺。

* **避免极端限制：** 均衡营养是基础，过度限制可能导致营养不良。植物性食物（除少数）通常鼓励摄入。