接触性皮炎的诊治：从识别“元凶”到科学应对

接触性皮炎，是皮肤或黏膜单次或多次接触外界物质后，在接触部位甚至以外部位发生的炎症性反应。它是皮肤科最常见的疾病之一，临床表现为红斑、肿胀、丘疹、水疱、甚至大疱，伴有瘙痒或灼痛。其核心在于“接触”二字，但背后的机制却有所不同，主要分为两大类：刺激性接触性皮炎与过敏性接触性皮炎。前者是任何人在接触足够浓度和时间的刺激性物质（如强酸、强碱、洗涤剂）后都会发生的非免疫性皮肤损伤；后者则仅发生于少数具有特定过敏体质的人群，属于IV型迟发型超敏反应，即使接触微量致敏原也可诱发。因此，其诊治过程，犹如一次侦探破案，关键在于准确识别并避开那个特定的“接触原”。

一、 诊断：寻找线索，锁定“真凶”

准确的诊断是有效治疗的第一步，需结合病史、临床表现和专项检查。

1. 详细病史询问：这是诊断的基石。

医生会像侦探一样，仔细询问以下关键信息：

· 皮疹的初发时间、部位及演变过程。

· 皮疹发生前接触过的所有可疑物质：包括但不限于：

 · 日常生活用品：护肤品、化妆品、染发剂、洗发水、指甲油、香水、洗手液、洗衣液、柔顺剂。

 · 服饰配件：手表、皮带扣、项链、眼镜架、衣物染料、皮革制品。

 · 职业相关物质：水泥、油漆、染料、胶水、金属加工液、消毒剂、抗生素、植物（如园艺工作接触常春藤、芒果皮等）。

 · 外用药品：膏药、中药贴敷剂、外用抗生素药膏（如新霉素）、清凉油等。

· 接触与发病的时间关系：过敏性接触性皮炎通常有潜伏期，首次接触致敏原后需经4-25天才致敏，再次接触相同物质后，通常在12-48小时内出现皮疹。而刺激性皮炎则在接触后很快发生。

· 工作与生活习惯：是否从事特定职业（如美发师、护士、建筑工人、机械师）？有无新的生活习惯（如使用新护肤品、做美甲、佩戴新首饰）？

· 既往治疗与效果：曾用过何种药物？效果如何？

2. 细致的体格检查：观察皮损的“模样”与“地图”。

· 皮损形态：急性期可见边界清楚的红斑、水肿、密集的丘疹、水疱，严重者可出现大疱、糜烂、渗出。慢性期则表现为皮肤肥厚、苔藓样变、干燥脱屑。

· 分布特点：皮损的分布形态常常是重要的诊断线索。它通常局限于接触部位，并且形状与接触物形状有关（例如，皮带扣引起的皮炎呈方形，眼镜架引起的在耳后和鼻梁，拖鞋引起的在足背呈条带状）。但也要注意，接触性皮炎也可因搔抓、自体接种或全身性反应而播散。

3. 关键的特异性检查：斑贴试验——诊断过敏性接触性皮炎的“金标准”。

当怀疑是过敏性接触性皮炎，尤其是反复发作、慢性化或原因不明时，斑贴试验至关重要。

· 原理：将一组常见致敏原制剂贴敷于患者背部健康皮肤上，持续48小时。去除后，在48小时和96小时分别观察皮肤反应。局部出现红斑、丘疹、水疱即为阳性反应。

· 意义：它能帮助明确具体的致敏原，是制定长期预防策略（避免接触）的根本依据。常见的测试系列包括标准系列（含镍、铬、钴、香料、防腐剂、橡胶促进剂等）、化妆品系列、职业系列等。

二、 治疗：阶梯处理，标本兼治

治疗原则遵循四步法：去除病因、对症抗炎、防止继发感染、促进修复。 其中，避免再次接触致敏物或刺激物是治疗成功和防止复发的绝对前提。

1. 病因治疗：最根本、最关键的一步。

· 立即脱离并避免接触：一旦明确或高度怀疑接触原，必须立即并严格避免再次接触。这可能需要更换护肤品、使用无镍首饰、工作中加强防护（如戴手套、穿防护服）、甚至调整工作岗位。

· 彻底清洗：在接触刺激物或致敏物后，立即用大量清水冲洗接触部位，减少其在皮肤的存留时间和浓度。

2. 局部药物治疗：根据皮损分期和严重程度选择。

· 急性期（红肿、水疱、渗出明显）：

 · 湿敷：用3%硼酸溶液、0.9%氯化钠溶液或生理盐水浸湿纱布，进行冷湿敷，每次15-20分钟，每日2-4次。可起到收敛、消肿、减少渗出的作用。

 · 外用药：湿敷间歇期，可外用炉甘石洗剂以收敛保护。若渗出减少，可改用糖皮质激素乳膏，如丁酸氢化可的松乳膏、糠酸莫米松乳膏等。

· 亚急性期（渗出减少，出现丘疹、结痂）：

 · 可继续使用中弱效糖皮质激素乳膏，配合使用氧化锌糊剂等，以保护、收敛。

· 慢性期（皮肤肥厚、苔藓样变）：

 · 可选用强效糖皮质激素乳膏（如丙酸氟替卡松、卤米松），或配合使用有角质松解作用的药膏（如尿素软膏、水杨酸软膏）。对于顽固性局限性皮损，也可考虑使用糖皮质激素封包治疗，或注射糖皮质激素。

· 特殊注意事项：

 · 面部、颈部、腋下、腹股沟等皮肤薄嫩部位，应选择弱效或中效激素，且使用时间不宜过长（通常不超过1-2周），以防皮肤萎缩、色素改变等副作用。

 · 继发细菌感染时（出现脓疱、脓痂），需加用外用抗生素药膏，如莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏。

 · 非激素类外用钙调神经磷酸酶抑制剂（如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏）适用于面部、褶皱部位等不宜长期使用激素的部位，或用于预防复发。

3. 系统药物治疗：用于皮损面积广泛、严重或瘙痒剧烈的患者。

· 抗组胺药：如氯雷他定、西替利嗪等，主要作用是止痒，对过敏性接触性皮炎的炎症过程有一定辅助治疗作用。

· 糖皮质激素：对于急性、严重的接触性皮炎，如重症植物性皮炎（如漆酚所致）或弥漫性发作，可短期口服或注射糖皮质激素（如泼尼松），以迅速控制炎症。但需在医生指导下使用，并遵循逐渐减量的原则。

· 免疫抑制剂：仅用于极严重、顽固且激素治疗无效或不耐受的病例，如环孢素、甲氨蝶呤，需严密监测副作用。

· 抗生素：仅在明确合并广泛细菌感染时使用。

4. 辅助治疗与护理：

· 保护皮肤屏障：皮疹愈后及日常，坚持使用不含香料、防腐剂的温和保湿剂，修复并强化皮肤屏障功能，减少外界刺激物入侵。

· 避免搔抓：剪短指甲，夜间可戴棉质手套，以防搔抓加重皮损和继发感染。

· 温和清洁：使用温水沐浴，选择温和、弱酸性的清洁产品，避免使用肥皂和过热的水烫洗。

三、 预防与长期管理：防重于治

接触性皮炎的管理，长期预防远胜于临时治疗。

1. 知晓并牢记致敏原：如果通过斑贴试验明确了致敏原，患者应清楚了解其存在于哪些日常物品中，并养成查看产品成分表的习惯。

2. 选择合适的替代品：

  · 镍过敏：选择不锈钢、纯金、纯银或钛合金饰品；避免使用含镍的皮带扣、眼镜架、剪刀。

  · 香料/防腐剂过敏：选择“无香料”、“无苯甲酸酯类防腐剂”的护肤品和化妆品。

  · 橡胶添加剂过敏：选择无橡胶的手套（如乙烯基手套）、内衣。

3. 职业防护：对于职业性接触性皮炎，应严格遵守安全生产规范，使用有效的个人防护装备（PPE），如防护手套（注意内层棉质吸汗、外层防化）、防护面罩、防护服，并在工作后及时清洁。

4. 预先测试：在使用新的护肤品、化妆品或外用药前，可先在前臂内侧或耳后小面积试用2-3天，观察无反应后再正式使用。

总结

接触性皮炎的诊治，是一个从现象追溯根源的系统过程。成功的治疗不仅在于医生通过细致问诊、体格检查和斑贴试验精准“破案”，找出致敏原或刺激物；更在于患者自身的积极配合与长期坚持，即严格贯彻“避免接触”这一核心原则，并辅以科学的皮肤护理与屏障修复。对于反复发作或原因不明的皮炎，切忌盲目自行用药，尤其是长期滥用强效激素药膏，应及时寻求皮肤科医生的专业帮助，进行规范诊断与管理。通过医患协作，绝大多数接触性皮炎可以得到有效控制，患者可以摆脱反复发作的困扰，恢复正常的生活与工作。