浅谈膝关节骨关节炎：从临床认知到阶梯化管理

作为临床骨科医生，膝关节骨关节炎（KOA）是门诊最常见的退行性关节疾病，多见于40岁以上人群-

，65岁以上患病率超50%。它并非单纯的“关节老化”，而是关节软骨、软骨下骨、滑膜、韧带等多-

结构受累的慢性炎症性疾病，核心问题是软骨进行性磨损与修复失衡 ，最终导致疼痛、畸形与功能障-

碍。临床管理需遵循“早识别、阶梯化、个体化”原则，既要避免过度医疗，也要防止延误干预时机-

。

一、临床核心认知：明确病因与典型表现

（一）病因：不是单一因素，而是“多重打击”

膝关节作为人体最大负重关节，其退变是“先天因素+后天劳损”共同作用的结果：

◦ 不可控因素 ：年龄（软骨细胞代谢随年龄增长而减缓，30岁后软骨开始出现微损伤）、性别（女性绝-

经后雌激素下降，软骨保护作用减弱，患病率是男性的2-3倍）、遗传（约30%患者有家族史，如先天-

性关节发育不良、软骨基质合成异常）。

◦ 可控因素 ：肥胖（体重每增加10kg，膝关节负重时承受的压力增加30-50kg，是KOA最主要的危险因-

素）、过度使用（长期爬楼梯、深蹲、负重行走等，会加速软骨磨损，常见于体力劳动者、运动员）-

、创伤（既往膝关节骨折、韧带损伤、半月板撕裂等，会破坏关节稳定性，导致软骨受力不均）。

（二）典型表现：从“间断痛”到“持续残”的进展

临床接诊时，KOA患者的症状往往有明显的阶段性，需通过细节判断病情严重程度：

1. 早期（炎症期） ：主要表现为“活动后疼痛”，如上下楼梯、蹲起时膝关节酸痛，休息后可缓解；部-

分患者晨起时关节僵硬（晨僵），但持续时间通常＜30分钟，活动后可改善，这与类风湿关节炎（晨-

僵＞1小时）有明显区别。

2. 中期（软骨磨损期） ：疼痛频率增加，从“活动后痛”发展为“行走时痛”，甚至久坐后起身时出现-

“关节卡顿感”（关节内游离体或半月板损伤所致）；膝关节可出现轻度肿胀，按压髌骨边缘时有压-

痛，活动时能听到“摩擦音”（软骨磨损后骨面摩擦产生）。

3.晚期（畸形期） ：软骨严重磨损，骨赘形成，导致膝关节内翻（“O型腿”）或外翻（“X型腿”）畸-

形；疼痛持续存在，即使休息时也会痛，夜间痛明显影响睡眠；关节活动受限，无法完全伸直或弯曲-

，严重者无法独立行走，需借助助行器。

二、诊断关键：不只是看片子，更要“症状-体征-影像”-

结合

临床诊断KOA时，需避免“唯影像论”——部分患者膝关节X线片显示“骨赘、关节间隙狭窄”，但无-

明显疼痛，无需过度干预；反之，有些患者症状明显，但早期X线片无异常，需结合其他检查判断。诊-

断核心依据包括：

◦ 症状与体征 ：存在上述典型疼痛、僵硬、活动受限表现，体格检查发现膝关节压痛、肿胀、摩擦音，-

浮髌试验（排查关节积液）阳性或侧方应力试验（排查韧带不稳）异常。

◦ 影像学检查 ：首选膝关节正侧位X线片，典型表现为“三大征”——关节间隙不对称狭窄（内侧间隙最-

易受累）、骨赘形成（多见于髌骨边缘、胫骨平台）、软骨下骨硬化；若需进一步评估软骨损伤程度-

，可做膝关节MRI，能清晰显示软骨缺损、半月板损伤、滑膜炎症，为术式选择提供依据。

◦ 实验室检查 ：主要用于排除其他关节炎，如类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性（-

排除类风湿关节炎），血尿酸正常（排除痛风性关节炎），血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）轻度升-

高或正常（KOA炎症反应较轻微）。

三、阶梯化治疗：从“保守”到“手术”，不盲目升级

KOA治疗的核心目标是“缓解疼痛、保护关节功能、延缓退变”，需根据患者年龄、症状严重程度、-

活动需求制定阶梯方案，避免“一刀切”。

（一）基础治疗（所有阶段均适用）

是KOA治疗的“基石”，尤其适合早期患者或作为手术前后的辅助：

◦ 生活方式干预 ：指导患者控制体重（BMI建议＜24），避免爬楼梯、深蹲、久站久坐等增加关节负担-

的动作；选择低冲击运动，如游泳、骑自行车、散步（每日30分钟，避免过快），既能锻炼肌肉，又-

不损伤软骨。

◦ 运动康复 ：重点强化膝关节周围肌肉（股四头肌、腘绳肌），肌肉力量增强可减少关节受力。临床常-

用训练方法：直腿抬高（仰卧位，腿伸直抬高至30°，保持5秒，每组20次）、靠墙静蹲（背部贴墙，-

屈膝45°，避免膝盖超过脚尖，每次30秒），每日2-3组。◦ 物理治疗 ：急性期（疼痛肿胀明显）可采用冷敷（每次15-20分钟，每日3次）减轻炎症；慢性期用热-

敷、超声波、经皮神经电刺激（TENS）缓解疼痛，促进局部血液循环。

（二）药物治疗（基础治疗无效时启用）

需遵循“外用优先、口服谨慎”原则，避免药物副作用：

◦ 外用药物 ：首选非甾体抗炎药（NSAIDs）凝胶或贴剂（如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏-

），直接作用于局部，胃肠道副作用远低于口服药，适合轻中度疼痛患者。

◦ 口服药物 ：疼痛明显时可短期口服NSAIDs（如塞来昔布、依托考昔），但需排查胃肠道疾病（如胃溃-

疡）、心血管疾病史，建议同时服用胃黏膜保护剂（如奥美拉唑）；不建议长期口服，以免引发肝肾-

损伤。对于软骨修复，可尝试氨基葡萄糖或硫酸软骨素，但临床疗效个体差异大，不作为一线推荐。

◦ 关节腔注射 ：中重度疼痛患者，若口服药无效，可关节腔注射玻璃酸钠（“关节润滑剂”），每疗程3-

-5次，每周1次，能缓解疼痛、改善关节活动度，效果可持续6-12个月；若合并明显滑膜炎、关节积液-

，可短期注射糖皮质激素（如复方倍他米松），快速控制炎症，但每年注射不超过3次，避免加速软骨-

磨损。

（三）手术治疗（晚期患者，保守治疗无效）

当患者出现持续剧痛、畸形、功能严重障碍，影响日常生活时，需考虑手术，临床常用术式：

◦ 关节镜下清理术 ：适合有“关节卡顿”“弹响”的患者，通过关节镜清除关节内游离体、磨损的半月-

板碎片、增生的滑膜，短期可缓解疼痛，但对软骨严重磨损、关节畸形患者效果有限，不建议作为常-

规术式。

◦ 截骨术 ：适合年轻（＜60岁）、单间室软骨磨损（如内侧间隙狭窄）且关节力线不良（内翻/外翻畸形-

）的患者，通过截骨调整膝关节力线，将受力转移到软骨完好的间室，延缓关节退变，为后期关节置-

换争取时间。

◦ 人工全膝关节置换术（TKA） ：是晚期KOA的“终极解决方案”，适合60岁以上、软骨严重磨损、畸-

形明显的患者。手术切除病变的关节面，植入人工假体，术后疼痛缓解率超90%，多数患者可恢复正-

常行走、上下楼梯等功能，术后10年假体生存率达95%以上。但需严格评估患者身体状况，合并严重-

心肺疾病、感染的患者不适合手术。

四、临床误区：这些认知需要纠正

作为医生，临床中常遇到患者存在认知偏差，导致治疗走弯路：

◦ 误区1：“膝关节痛就是缺钙，补钙就能好”。KOA是软骨退变，而非骨质疏松，单纯补钙对软骨修复-

无效，需针对性保护软骨、减轻关节负担。◦ 误区2：“一旦做手术，就会‘越换越差’”。人工膝关节置换术技术成熟，术后多数患者生活质量显-

著提升，只要遵循医嘱康复，极少出现“越换越差”的情况。

◦ 误区3：“疼痛忍忍就过去，不用治”。KOA是进行性疾病，早期不干预，软骨磨损会加速，后期可能-

发展为严重畸形，反而增加治疗难度。

总之，膝关节骨关节炎是可防、可治的疾病，关键在于“早发现、早干预、选对方案”。作为医生，-

我们不仅要为患者制定治疗计划，更要做好健康宣教，让患者理解“保护关节”的重要性——毕竟，-

对膝关节最好的治疗，永远是“避免过度使用”和“科学维护”。