冠心病心律失常的药物治疗需兼顾冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）的基础治疗和心律失常的针对性控制，目标是缓解症状、改善预后、降低心血管事件风险。以下从冠心病合并心律失常的特点、药物治疗原则及具体药物分类展开说明：

一、冠心病合并心律失常的特点

冠心病是因冠状动脉狭窄或阻塞导致心肌缺血的疾病，而心律失常（心脏电活动异常）可因心肌缺血、心肌重构或电解质紊乱诱发。二者互为因果：

心肌缺血诱发心律失常：冠状动脉血流减少导致心肌细胞电生理不稳定，易引发快速性（如室性早搏、房颤）或缓慢性（如窦性心动过缓、房室传导阻滞）心律失常。

心律失常加重心肌缺血：快速性心律失常（如室速）增加心肌耗氧量，进一步恶化缺血；缓慢性心律失常（如三度房室传导阻滞）减少心输出量，导致冠脉灌注不足。

二、药物治疗的核心原则

优先治疗冠心病基础病变：通过改善心肌缺血（如抗血小板、调脂、扩冠药物）减少心律失常的触发因素。

针对性控制心律失常：根据心律失常类型（快速性/缓慢性）选择药物，避免加重心肌缺血。

平衡疗效与安全性：避免药物导致新的心律失常（如抗心律失常药物的“致心律失常作用”）或加重心功能不全。

三、具体药物治疗方案

（一）冠心病的基础治疗药物（间接改善心律失常）

这些药物通过改善心肌供血、减少缺血事件，从源头减少心律失常的发生。

抗血小板药物

阿司匹林：抑制血小板聚集，减少血栓形成（负荷量100-300 mg，维持量75-100 mg/日）。

P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛）：用于急性冠脉综合征（ACS）或支架术后，与阿司匹林联用（“双抗”治疗）。

他汀类药物

降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C＜1.8 mmol/L），稳定斑块，减少炎症反应（如阿托伐他汀20-40 mg/日、瑞舒伐他汀10-20 mg/日）。

硝酸酯类药物

扩张冠状动脉，改善心肌供血（如硝酸甘油舌下含服缓解心绞痛，单硝酸异山梨酯缓释片长期口服）。

β受体阻滞剂

双重作用：减少心肌耗氧量（通过减慢心率、降低心肌收缩力）改善缺血，同时抑制交感神经兴奋性，减少室性/室上性心律失常（如美托洛尔缓释片47.5-95 mg/日、比索洛尔5-10 mg/日）。

禁忌：严重心动过缓（HR＜60次/分）、二度及以上房室传导阻滞、哮喘患者禁用。

（二）快速性心律失常的药物治疗

冠心病合并快速性心律失常（如室性早搏、房颤、室速）需优先选择对心肌缺血影响小、安全性高的药物。

β受体阻滞剂

一线选择：通过阻断交感神经兴奋，减少室性早搏、室速及房颤心室率（如美托洛尔、比索洛尔）。

证据支持：显著降低心肌梗死后室性心律失常及猝死风险（如MAPHY研究）。

胺碘酮

适用场景：用于严重快速性心律失常（如持续性室速、室颤）或β受体阻滞剂无效时。

特点：广谱抗心律失常药，但长期使用可能致甲状腺功能异常、肺纤维化，需定期监测（甲状腺功能、胸片）。

注意：急性冠脉综合征早期（24小时内）避免使用（可能增加低血压风险）。

Ⅰ类抗心律失常药（谨慎使用）

普罗帕酮（Ⅰc类）：适用于无器质性心脏病（如单纯室性早搏），但冠心病患者慎用（可能加重缺血）。

禁忌：心肌梗死急性期、心功能不全者禁用（致心律失常风险高）。

钙通道阻滞剂（CCB）

非二氢吡啶类（如维拉帕米、地尔硫䓬）：用于控制房颤心室率（尤其合并冠心病者），但禁用于不稳定性心绞痛或急性心梗（负性肌力作用可能加重缺血）。

（三）缓慢性心律失常的药物治疗

冠心病合并缓慢性心律失常（如窦性心动过缓、房室传导阻滞）通常由心肌缺血或心肌纤维化导致，药物治疗效果有限，需以改善缺血为主，必要时植入起搏器。

阿托品

适用场景：急性心肌缺血导致的迷走神经张力增高性心动过缓（如急性下壁心梗伴HR＜50次/分）。

用法：静脉注射0.5-1 mg（可重复），但需警惕室性心律失常风险。

异丙肾上腺素

适用场景：严重心动过缓伴血流动力学不稳定（临时维持心率），但增加心肌耗氧量，仅用于短期过渡（如等待起搏器植入）。

（四）抗凝治疗（针对房颤合并冠心病）

若冠心病合并房颤（尤其CHA₂DS₂-VASc评分≥2分），需抗凝预防血栓栓塞（脑卒中）：

新型口服抗凝药（NOACs）（如利伐沙班、达比加群）：优先于华法林（无需频繁监测INR，出血风险更低）。

“三联抗栓”慎用：ACS或支架术后合并房颤者，需权衡缺血与出血风险（通常短期“三联”后改为“双联”抗栓）。

四、药物选择注意事项

避免致心律失常作用：如Ⅰ类抗心律失常药可能加重缺血性心律失常，冠心病患者慎用。

关注心功能：β受体阻滞剂和胺碘酮需从小剂量起始（尤其心衰患者），避免加重心功能不全。

监测副作用：长期用胺碘酮需查甲状腺功能、胸片；抗凝治疗需监测出血倾向（如INR、黑便）。

五、总结

冠心病合并心律失常的药物治疗需以改善心肌缺血为基础，快速性心律失常优先选择β受体阻滞剂或胺碘酮，缓慢性心律失常以改善缺血为主；房颤患者需抗凝治疗。个体化用药、定期评估疗效与安全性是关键，必要时联合非药物治疗（如起搏器、导管消融）可进一步优化管理。