胸廓出口综合征的诊治

一个容易被误诊的临床难题

目录

· 概述与定义

· 相关解剖：理解TOS的基石

· 病因与流行病学

· 临床分型与表现

· 诊断与鉴别诊断

· 治疗：阶梯化与个体化

· 总结

1、概述与定义

· 定义： 胸廓出口综合征是由于臂丛神经、锁骨下动静脉在胸廓出口区域受到压迫而引起的一系列临床症候群。

· 核心概念：

 · 压迫部位： 胸廓出口——锁骨、第一肋骨、前中斜角肌等构成的狭窄通道。

 · 受压结构： 神经（90-95%）、动脉（~5%）、静脉（~5%）。

 · 临床特点： 症状多样，缺乏特异性，易被误诊为颈椎病、周围神经卡压等。

2、相关解剖：TOS的“是非之地”

· 胸廓出口边界：

 · 上界： 锁骨

 · 下界： 第一肋骨

 · 后界： 斜角肌深面、肩胛骨

· 三个关键狭窄间隙：

 1. 斜角肌间隙： 前、中斜角肌与第一肋骨之间（最常见压迫点）。

 2. 胸小肌后间隙： 胸小肌深面与肩胛骨之间。

 3. 肋锁间隙： 锁骨与第一肋骨之间。

· 穿行结构： 臂丛神经（C5-T1）、锁骨下动脉、锁骨下静脉。

3、 病因与流行病学

· 病因：

 · 骨性结构异常（~30%）： 颈肋（最常见）、第一肋骨异常、锁骨骨折后骨痂形成。

 · 软组织因素： 前中斜角肌纤维化、肥厚或异常束带。

 · 姿势与职业： 长期低头、含胸姿势，重复性上肢活动（如教师、程序员、游泳运动员）。

 · 创伤： 挥鞭样损伤等。

· 流行病学：

 · 好发于 20-40岁 中青年女性。

 · 女性发病率约为男性的3-4倍。

 · 神经源性TOS占绝对主导。

4、 临床分型与表现 I

· 1. 神经源性TOS（nTOS, >90%）

 · 受压结构： 臂丛神经（下干C8-T1最常见）。

 · 症状：

  · 疼痛、麻木、感觉异常： 位于颈部、肩部、上肢尺侧（小指和环指）。

  · 乏力、精细活动障碍： 手部内在肌萎缩（晚期体征）。

  · 疲劳感： 上肢抬高时症状加重。

5、 临床分型与表现 II

· 2. 静脉源性TOS（vTOS, ~5%）

 · 受压结构： 锁骨下静脉。

 · 症状：

  · 上肢肿胀、发绀、疼痛。

  · 浅静脉怒张。

  · 急性表现： 腋-锁骨下静脉血栓形成，即Paget-Schroetter综合征（“用力性血栓症”）。

· 3. 动脉源性TOS（aTOS, ~1%）

 · 受压结构： 锁骨下动脉。

 · 症状：

  · 上肢发凉、苍白、无力、脉搏减弱。

  · 可形成动脉瘤、血栓，导致远端栓塞（指端缺血、坏疽）。

  · 可闻及血管杂音。

6、 体格检查与激发试验

· 目的： 重现症状，评估血管神经受压情况。

· 常用试验：

 · Adson试验： 主要检查斜角肌间隙。

 · Wright试验（过度外展试验）： 主要检查胸小肌后间隙。

 · Roos Test（Elevated Arm Stress Test）： 最敏感、特异的神经激发试验。

 · 肋锁挤压试验。

· 注意： 激发试验敏感性高，特异性低，需结合病史及其他检查综合判断。

7、 辅助检查

· 影像学检查：

 · X线片： 首选，用于发现颈肋、第一肋骨异常、陈旧性骨折。

 · 彩色多普勒超声： 便捷、无创，用于筛查vTOS和aTOS，可检测血流动力学变化。

 · CT/MRI血管成像： 清晰显示血管受压、血栓、动脉瘤，以及周围骨与软组织关系。

 · MRI： 对显示臂丛神经和软组织卡压最具优势。

· 神经电生理检查：

 · 对典型nTOS敏感性不高，主要用于排除其他周围神经病变（如腕管综合征、肘管综合征）。

8、 诊断流程

· 核心： 临床诊断为主，辅助检查用于确认和分型。

· 诊断思路：

 1. 详尽的病史采集（症状分布、诱发因素）。

 2. 系统的体格检查（包括神经系统和血管检查）。

 3. 针对性的辅助检查（X线、超声等）。

 4. 排除其他诊断（颈椎病、周围神经卡压、肩部疾病、心源性疼痛等）。

· 流程图：

 · 临床症状 → 体格检查/激发试验 → X线/超声 → 疑似vTOS/aTOS → CTA/MRA → 确诊。

 · 临床症状 → 体格检查/激发试验 → X线/超声 → 疑似nTOS → 肌电图/神经传导速度（排除诊断）→ 诊断性治疗。

9、 鉴别诊断

· 神经系统疾病：

 · 颈椎病（神经根型）

 · 腕管综合征、肘管综合征

 · 臂丛神经炎

· 血管性疾病：

 · 雷诺病

 · 大动脉炎

· 肩关节疾病：

 · 肩峰下撞击综合征

 · 肩袖损伤

· 其他： 心绞痛、Pancoast瘤等。

10、 治疗原则：阶梯化与个体化

· 总原则： 绝大多数（75-90%）nTOS患者可通过非手术治疗获得满意疗效。

· 阶梯化方案：

 · 第一阶梯： 非手术治疗（所有nTOS和部分v/aTOS的初始治疗）。

 · 第二阶梯： 手术治疗（非手术治疗无效或特定类型）。

11、 非手术治疗

· 核心： 物理治疗为主。

· 目标： 开放胸廓出口空间，改善姿势，增强肩带肌群稳定性。

· 主要方法：

 · 姿势纠正： 避免含胸、圆肩，保持挺胸、沉肩。

 · 肌肉拉伸： 放松紧张肌肉（如斜角肌、胸小肌、上斜方肌）。

 · 肌力强化： 加强薄弱肌肉（如肩胛带稳定肌群、中下斜方肌）。

 · 健康教育： 避免诱发动作，调整工作环境。

 · 药物治疗： NSAIDs、肌肉松弛剂、神经营养药（辅助对症）。

· 疗程： 通常需要3-6个月的规律治疗。

12、 手术治疗

· 手术指征：

 · 经3-6个月正规非手术治疗无效的顽固性nTOS。

 · 动脉性TOS（aTOS）：一旦确诊，通常需手术。

 · 静脉性TOS（vTOS）伴急性血栓形成。

 · 进行性神经功能障碍（如肌肉萎缩）。

· 手术方式：

 · 胸廓出口减压术： 核心目标。

  · 前斜角肌切断术

  · 第一肋骨切除术（经腋路、锁骨上/下路）

  · 颈肋切除术

 · 血管手术： 针对vTOS/aTOS，如取栓、血管成形、旁路移植。

13、 病例分享

· 病例一（nTOS）：

 · 主诉： 年轻女性，右手尺侧麻木、乏力6月，梳头时加重。

 · 查体： Roos Test（+），前斜角肌紧张。

 · 影像： X线示颈肋。

 · 诊疗经过： 经3个月物理治疗后症状明显缓解。

· 病例二（vTOS）：

 · 主诉： 青年男性，篮球运动员，训练后右上肢肿胀、青紫1天。

 · 查体： 上肢肿胀，浅静脉怒张。

 · 影像： 超声/CTV示锁骨下静脉血栓。

 · 诊疗经过： 溶栓+手术减压（第一肋骨切除）。

总结

· TOS是一个临床诊断，需要高度警惕。

· 熟练掌握解剖、分型和体格检查是正确诊断的关键。

· 谢谢聆听！