急诊外科创伤救治原则

急诊外科创伤救治以“先救命、后治伤，先重后轻、先急后缓”为核心，需在最短时间内评估伤情、干预致命性损伤，同时兼顾后续治疗连贯性，具体原则可分为以下几方面：

一、快速评估与优先处理致命伤（黄金救治期原则）

创伤后1小时为“黄金救治时间”，需通过“初级评估-干预-次级评估”流程快速识别致命伤，避免延误。

1. 初级评估（ABCDE原则）：聚焦危及生命的核心问题，按顺序排查干预。

- A（Airway，气道）：优先确保气道通畅，清除口腔异物、分泌物，对舌后坠者用口咽/鼻咽通气管，颈椎损伤者需保持颈部中立位（用颈托固定），避免操作中加重脊髓损伤。

- B（Breathing，呼吸）：评估呼吸频率、胸廓起伏，排查张力性气胸、血胸、连枷胸等。张力性气胸需立即用粗针头在锁骨中线第2肋间穿刺排气；中等以上血胸（出血量＞500ml）或连枷胸导致呼吸衰竭者，需紧急胸腔闭式引流或气管插管机械通气。

- C（Circulation，循环）：快速判断血压、脉搏、末梢循环（如肢端温度、毛细血管充盈时间），优先处理失血性休克。立即建立2条以上大口径静脉通路（首选肘正中静脉、颈内静脉），快速输注晶体液（如生理盐水、乳酸林格液），若血红蛋白＜70g/L或休克无改善，需输注红细胞悬液；同时压迫活动性出血（如肢体动脉出血用止血带，松紧以动脉搏动消失为准，记录使用时间，每30-60分钟放松5分钟）。

- D（Disability，神经功能）：通过“意识评估（GCS评分）+肢体活动/感觉”判断神经损伤，若GCS≤8分（昏迷状态），需警惕颅内血肿、脑挫伤，立即完善头颅CT，避免因意识障碍遗漏气道风险。

- E（Exposure，暴露）：脱去患者衣物，全面检查身体（尤其是隐蔽部位如腋窝、腹股沟、背部），排查多部位损伤，但需注意保暖，避免低体温加重休克。

2. 干预与次级评估衔接：初级评估中发现致命伤需立即处理（如止血、胸腔穿刺），待生命体征初步稳定后，启动次级评估——通过病史询问（受伤时间、方式、部位）、全身体格检查（从头部到四肢逐一排查）、辅助检查（血常规、凝血功能、影像学如CT、X线），明确所有损伤部位和严重程度，避免漏诊（如腹部闭合性损伤、骨盆骨折）。

二、损伤控制原则（针对严重多发伤）

对合并失血性休克、严重腹腔感染、多器官损伤的患者，避免一次性进行复杂手术，需分阶段控制损伤，降低手术风险。

1. 第一阶段：损伤控制手术（DCS）：以“快速止血、控制污染”为目标，操作简单高效。例如：腹部大出血者行肝脾破裂暂时缝合、血管结扎；胃肠穿孔者行肠造瘘或修补，避免长时间手术加重休克；骨盆骨折者用外固定架临时固定，减少出血。

2. 第二阶段：ICU复苏：术后转入ICU，重点纠正休克（输注血液制品、监测中心静脉压）、防治凝血功能障碍（补充新鲜冰冻血浆、血小板）、纠正低体温（用升温毯、暖液输注）、控制感染（使用广谱抗生素），待生命体征稳定（血压≥90/60mmHg、凝血功能正常、体温≥36℃）后，再进入第三阶段。

3. 第三阶段：确定性手术：在患者身体条件允许时，进行彻底修复手术，如肝脾破裂切除、胃肠吻合、骨折切开复位内固定等，完成损伤的最终治疗。

三、多学科协作（MDT）原则

严重创伤常涉及多系统损伤（如颅脑+胸部+腹部损伤），需整合急诊外科、神经外科、胸外科、骨科、麻醉科、ICU等多学科力量，避免单一科室处理的局限性。

1. 术前协作：急诊接诊后，立即通知相关专科医生到场，共同参与初级/次级评估，明确损伤分工（如神经外科负责颅内血肿，胸外科负责血胸），制定救治流程，避免转诊延误。

2. 术中协作：若需多部位手术（如颅内血肿清除+胸腔引流+腹部止血），多学科医生同台协作，按“先致命、后其他”顺序操作（如先处理颅内血肿避免脑疝，再处理胸腔出血），缩短手术时间。

3. 术后协作：ICU医生与专科医生共同制定复苏方案，定期会诊调整治疗（如骨科医生评估骨折固定情况，胃肠外科医生监测胃肠功能），确保多器官损伤同步恢复。

四、动态监测与并发症防治原则

创伤救治并非“一次性处理”，需全程动态监测病情变化，及时发现并处理并发症，降低死亡率和致残率。

1. 生命体征监测：持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，对休克患者加测中心静脉压（CVP）、动脉血气分析，评估循环和呼吸功能，避免病情反复（如隐匿性出血导致再次休克）。

2. 器官功能监测：术后监测尿量（评估肾功能，若＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）、肝功能（胆红素、转氨酶）、凝血功能（PT、APTT），警惕急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）、弥散性血管内凝血（DIC）等并发症，一旦发生，及时启动对应治疗（如ARDS用机械通气+肺保护策略，AKI用连续性肾脏替代治疗）。

3. 感染防控：创伤患者（尤其是开放性损伤、手术患者）易发生感染，需严格遵循无菌操作，术后根据药敏试验调整抗生素，定期换药（如开放性骨折创面），避免伤口感染、脓毒症。

五、个体化与后续康复原则

不同创伤类型（如儿童创伤、老年创伤、开放性/闭合性创伤）的救治需兼顾个体差异，同时重视后期康复，降低致残率。

1. 个体化救治：儿童血容量少、代偿能力差，需严格控制输液量，避免过度补液导致肺水肿；老年人常合并基础病（高血压、糖尿病），需在抗休克同时控制基础病（如用胰岛素调节血糖），避免基础病加重创伤病情；开放性创伤需优先清创（伤后6-8小时内为最佳清创时间），减少感染风险，闭合性创伤需警惕内脏损伤（如腹部撞击伤可能导致胰腺损伤）。

2. 早期康复干预：待患者生命体征稳定后，尽早启动康复治疗——如肢体骨折患者在固定后进行关节活动训练（避免肌肉萎缩），颅脑损伤患者进行认知功能康复（如记忆力训练），脊髓损伤患者进行截瘫康复（如轮椅使用、肌肉力量训练），通过康复改善患者生活质量，减少后遗症。

综上，急诊外科创伤救治需围绕“快速、高效、精准、协作”展开，以挽救生命为首要目标，同时兼顾损伤修复与后期康复，通过多环节、多学科配合，最大程度降低创伤的致死率和致残率。