微创椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症

                浙江省人民医院 杨迪

腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板，尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状，腰椎间盘突出症以腰4/5、腰5低1发病率最高，约占95%。

腰椎间盘突出症的治疗分保守治疗和手术治疗。保守治疗适应症:①年轻、初次发作或病程较短者:②症状较轻，休息后症状可自行缓解者;③影像学检查无明显椎管狭窄，手术治疗适应症:①病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者;②首次发作,但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者:③合并马尾神经受压表现;④出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩，肌力下降;合并椎管狭窄者。

保守治疗包括卧床休息、牵引治疗、理疗和推拿、按摩、皮质激素硬膜外注射等等。手术方法主要是经后路行椎问盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。近年来，微创腰椎融合手术、显微椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减小，取得了良好的效果。

经椎间孔镜微创治疗腰椎间盘突出症是不断发展进步的新兴技术，随着器械的更新和技术的进步，手术的适应症也在不断更新和变化中。我院自开展微创椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症以来，通过临床医生对适应症的把握及不断积累经验，取得了令人满意的疗效，得到了广大患者的青睐。

优点:局部麻醉下可进行操作，创伤小，切口小于1cm，术后瘢痕形成少、粘连轻，不影响再次手术。出血少，一般小于20ml，恢复快，可早期下床活动。并发症相对较少。

缺点:也存在一定的并发症，如神经损伤、椎间盘突出复发、椎间隙感染，术后残留腰痛、腰椎不稳，术后椎间盘假性囊肿、髓核残留、胸腹腔器官及血管损伤、器械断裂、术中颈痛及惊獗发作等等。

禁忌症:1无症状的腰椎间盘突出或相管狭窄，与临床症状不符的腰椎间盘突出或椎管狭窄。2.明确由腰椎滑脱或不稳所致的腰部、腿部症状患者。3L5/S1节段椎间孔为横突或器峭完全遮当者。4.穿制路径存在感染病灶。≤.凝血功能异常者。6.精神异常患者。7.其他不适合外科手术的患者情况。

最佳适应症:1腰椎间盘突出(包括极外侧腰椎间盘突出)神经根性症状典型、软性突出、没有明显移位(向上未达上位椎弓根下缘，向下未达下位椎弓根中线)。1.腰椎侧隐窝狭窄或椎网孔狭窄、典型神经根性症状，以软性增生狭窄为主。3.单节段盘源性腰痛、椎间盘造影阳性、MRI上单纯HIZ表现而未出现Modic改变。4后路(常规或内镜)手术后腰椎间盘突出复发，出现典型神经极性症状.

一般适应症:1.椎间盘钙化，伴或不伴软性突出。2.腰椎间盘突出症反复非手术治疗、手法推拿引起局部粘连。3.老年患者腰椎管中重度中央型狭窄，伴有下肢神经症状者。4.腰椎间盘突出症以腰痛为主，神经根性症状不典型。

5.多节段盘源性腰痛或单节段椎间盘退变已出现Modic改变。6.经椎间孔脊柱内镜术后腰椎间盘突出再次复发。7.腰椎化脓性炎症脓肿、慢性炎症或腰椎结核，孔镜下活检及冲洗引流。相对适应(禁忌)症:1.椎间盘突出上下远处移位。2.髓核游离。3.患者存在精神焦虑，痛觉过敏、痛阈下降等。4.椎间盘突出症状严重，出现足下垂，马尾综合征表现。5.胸椎椎间盘突出.

经椎间孔镜微创治疗腰椎间盘突出症对于手术适应症的把握非常重要，对于手术禁忌必须严格排除，手术适应症范围目前随着椎间孔镜技术的发展越来越扩大，但是最佳的适应症仍然是腰椎间盘软性突出或狭窄所效的典型根性症状，可以获得较好的手术疗效和患者满意度。而在一般适应症或是相对禁忌症的情况下，手术的疗效和满意度决定于完备的器械、熟练的技术和丰富的经验，同时也依赖于与患者的详细沟通和告知，因此对于相对适应症需要仔细分析，结合自身的条件进行选择而不能人云亦云，东施效颦。