颈椎病的诊疗

颈椎病（Cervical Spondylosis）是因颈椎间盘退行性变及其继发性改变（如骨质增生、韧带肥厚钙化），刺激或压迫邻近组织（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等）而引起一系列症状和体征的临床综合征。其诊断和治疗需结合临床表现、影像学检查进行综合评估。

一、 临床诊断

1. 病史与临床表现

主要症状：颈肩痛、上肢放射痛/麻木、肢体无力、行走不稳、头晕、头痛、视物模糊等。

诱发与缓解因素：长期伏案、低头、不良睡姿可诱发或加重，休息、理疗可缓解。

起病特点：多为慢性、进行性发展，可急性发作。

2. 分型

根据受压结构不同分为以下主要类型：

神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、混合型、颈型（局部型）

3. 体格检查

颈椎活动度检查：前屈、后伸、侧屈、旋转是否受限及诱发疼痛。

压痛点检查：棘突间、椎旁、肩胛骨内上角等。

神经系统检查（核心）：

感觉：检查肢体及躯干的痛觉、触觉、温度觉、位置觉（重点评估脊髓损害）。

运动：评估上肢（握力、三角肌、肱二/三头肌、手内在肌）、下肢肌力（髂腰肌、股四头肌、胫前肌、腓肠肌）。

反射：深反射（肱二/三头肌、桡骨膜、膝、踝反射）、浅反射（腹壁、提睾反射）、病理反射（Hoffmann, Babinski, Oppenheim, Gordon, Chadock征，踝阵挛）。

特殊试验：

Spurling试验（压颈试验）：诱发神经根型症状。

Eaton试验（臂丛牵拉试验）：诱发神经根型症状。

旋颈试验：诱发椎动脉型眩晕/眼震。

Hoffmann征：重要脊髓损害征象。

4. 影像学检查

X线平片（基础）：

常规位：正位、侧位、双斜位、张口位（必要时）。

观察内容：颈椎生理曲度（变直、反弓）、椎间隙狭窄、骨质增生（骨赘）、钩椎关节增生、椎间孔狭窄（斜位）、椎管矢状径（<13mm警惕，<10mm高危）、韧带钙化、寰枢关节关系。

MRI（金标准，首选）：

清晰显示脊髓、神经根受压程度、范围、性质（软性突出vs骨性压迫）、脊髓信号改变（T2高信号提示水肿/软化灶-预后差）、椎间盘退变/突出、韧带肥厚、椎管狭窄。

适应症：疑似脊髓型、神经根型保守无效、复杂病例、术前评估。

CT（重要补充）：

优势：清晰显示骨性结构（骨赘、后纵韧带骨化OPLL、椎管狭窄骨性因素、骨折）、钙化灶、椎间孔形态。

 椎动脉超声/TCD/MRA/CTA：怀疑椎动脉型时，评估椎动脉血流及有无狭窄、迂曲。

5. 鉴别诊断

神经根型：胸廓出口综合征、肩周炎、肘管/腕管综合征、臂丛神经损伤、神经鞘瘤。

脊髓型：脊髓肿瘤、肌萎缩侧索硬化症（ALS）、脊髓空洞症、多发性硬化（MS）、亚急性联合变性、脊髓血管病。

椎动脉型/交感型：梅尼埃病、耳石症、后循环缺血（TIA/脑梗）、心律失常、更年期综合征、焦虑症。

颈型颈部肌筋膜炎、落枕、肩背部劳损。

二、 治疗原则

核心目标：缓解症状、解除神经/血管压迫（尤其脊髓）、阻止或延缓疾病进展、恢复/改善功能、预防残疾。强调个体化、阶梯化、多学科协作。

1. 非手术治疗（绝大多数患者的首选和基础）

适应症：颈型、大部分神经根型、轻中度椎动脉型/交感型、早期脊髓型（症状轻微且稳定）、全身情况差无法耐受手术者。

主要方法：

健康教育：

纠正不良姿势（避免长时间低头、伏案）。

颈部制动与休息：

急性期可短期（1-2周）使用颈托（软性或硬质）限制活动、减轻负荷。避免长期依赖！

物理治疗：

牵引：适用于神经根型。缓解神经根受压和肌肉痉挛。脊髓型、严重椎管狭窄者禁用！

理疗：热疗（超短波、红外线）、冷疗、电疗（TENS）、超声波、冲击波等缓解疼痛、炎症和肌肉紧张。

手法治疗：需由专业康复师操作，包括关节松动术、软组织松解术等。脊髓型慎用或禁用剧烈手法！

药物治疗：

非甾体抗炎药（NSAIDs）：缓解疼痛和炎症（布洛芬、塞来昔布等）。注意胃肠道、心血管、肾脏副作用。

肌肉松弛剂：缓解肌肉痉挛（乙哌立松、替扎尼定等）。

神经营养药物：甲钴胺、维生素B1、B12等，可能对神经修复有益。

脱水剂/激素（急性期）：严重神经根水肿或脊髓急性损伤时，短期使用甘露醇、地塞米松（需医生严格评估）。

改善微循环/抗眩晕药物：用于椎动脉型/交感型（倍他司汀、氟桂利嗪等）。

镇痛药：对乙酰氨基酚（轻中度痛）、曲马多（中重度痛）。

抗抑郁/焦虑药：对慢性疼痛伴情绪障碍者可能有效（如度洛西汀、阿米替林）。  

2. 手术治疗

主要目标：解除脊髓、神经根、椎动脉的压迫，重建脊柱稳定性。

适应症（严格把握）：

脊髓型颈椎病：一经确诊且存在明确脊髓压迫和神经功能障碍（如肌力下降、步态不稳、病理征阳性），或进行性加重者，应尽早手术。（这是最重要的手术指征）

神经根型颈椎病： 经严格规范非手术治疗3-6个月无效或效果不佳；疼痛剧烈难以忍受；肌肉萎缩进行性加重。

其他类型：椎动脉型经非手术治疗无效且椎动脉受压明确；交感型症状严重影响生活，排除其他疾病且影像学有明确责任节段压迫；颈椎不稳或存在明确致压物的混合型。

外伤导致颈椎病症状加重或出现神经损害。

手术方式（根据压迫部位、范围、性质、颈椎曲度等选择）：

前路手术（最常用）：

颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF）：经典术式，直接切除前方致压物（间盘、骨赘），植入融合器/自体骨+钛板固定融合。

颈椎前路椎体次全切除融合术（ACCF）：适用于多节段病变或椎体后方大骨赘/OPLL。

人工颈椎间盘置换术（CDR）：适用于严格筛选的单节段病变（年轻、活动需求高），保留手术节段活动度，理论上降低邻近节段退变风险。

后路手术：

颈椎后路椎管扩大成形术（单开门/双开门）：适用于多节段（≥3节）椎管狭窄、OPLL范围广泛、颈椎生理曲度尚可者。扩大椎管容积，实现“间接减压”。

颈椎后路椎板切除减压内固定术：*适用于需同时处理后方压迫（如黄韧带肥厚）、颈椎不稳或后凸畸形者。常需联合内固定融合。

前后路联合手术：用于复杂病例（如严重后凸畸形合并前方巨大OPLL）。

手术原则： 彻底减压、重建稳定性、恢复或维持颈椎生理曲度。