异常子宫出血的诊治

异常子宫出血（AUB）是妇科常见症状，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血，需排除妊娠相关出血后再开展诊治，其核心是“精准定位病因+个体化治疗”。

一、病因分类：先排除妊娠，再分“器质性”与“功能性”

诊治第一步需通过尿HCG或血β-HCG检测排除妊娠相关出血（如宫外孕、流产），再依据国际公认的“PALM-COEIN”分类梳理病因：

- PALM类（器质性病变）：可通过影像学或病理检查明确，包括子宫内膜息肉（P）、子宫腺肌病（A）、子宫肌瘤（L）、子宫内膜恶变/不典型增生（M），这类病因常需结合手术干预。

- COEIN类（非器质性因素）：多与内分泌或全身状态相关，如排卵障碍（O，常见于多囊卵巢综合征、围绝经期）、子宫内膜局部异常（E）、医源性因素（I，如宫内节育器、抗凝药使用）、未分类因素（N），治疗以调节内分泌或去除诱因为主。

二、诊断流程：从“问诊”到“检查”，层层缩小病因范围

诊断需遵循“先无创后有创”原则，逐步锁定病因：

1. 详细问诊：重点记录出血模式（如经期延长、经量增多、不规则出血）、持续时间、伴随症状（如腹痛、潮热、体重变化），同时询问既往用药史（如激素类药物）、手术史及全身疾病（如甲状腺疾病、凝血异常），为病因判断提供初步方向。

2. 基础检查：包括妇科检查（排查阴道、宫颈病变）、血常规（评估贫血程度）、凝血功能（排除凝血障碍）、性激素六项（判断排卵状态）、甲状腺功能（排除甲亢/甲减导致的出血），若怀疑器质性病变，需加做经阴道超声（首选，评估子宫腔、肌层情况）。

3. 确诊检查：若超声提示子宫内膜增厚或回声不均，需进一步行宫腔镜检查+诊刮术，通过病理活检明确是否存在子宫内膜恶变或不典型增生，这是诊断子宫内膜病变的“金标准”；怀疑宫颈病变时，需补充宫颈TCT+HPV检测。

三、治疗原则：“止血优先+针对病因+保护生育/健康”

治疗需结合患者年龄、生育需求、病因及贫血程度制定方案，核心是“先快速止血，再长期管理”：

1. 紧急止血：适用于出血量多、伴明显贫血（血红蛋白＜90g/L）的患者。首选药物治疗，如口服短效避孕药（如屈螺酮炔雌醇片，需排除血栓风险），可快速减少出血量；若药物无效或怀疑器质性病变（如黏膜下肌瘤），需急诊行诊刮术，既能止血，又能获取病理标本明确诊断。

2. 针对病因治疗：

- 器质性病变：子宫内膜息肉可通过宫腔镜下息肉切除术根治；子宫腺肌病或子宫肌瘤，无生育需求者可选用左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）缓解症状，有生育需求者需结合病灶大小、位置制定手术或药物预处理方案；子宫内膜恶变/不典型增生，需根据分期选择手术（如子宫切除术）、放疗或化疗。

- 非器质性因素：排卵障碍患者，年轻且有生育需求者可使用促排卵药物（如克罗米芬），无生育需求者可长期用短效避孕药或LNG-IUS调节周期；医源性出血需调整药物剂量（如抗凝药）或取出宫内节育器；子宫内膜局部异常者，优先选用LNG-IUS减少经期出血。

3. 支持治疗：伴贫血者需补充铁剂（如琥珀酸亚铁），严重贫血者需输血纠正；同时指导患者规律作息、避免过度劳累，减少出血诱因。

四、预后与随访

多数AUB患者经规范治疗后预后良好，如子宫内膜息肉、排卵障碍等可通过药物或微创手术治愈；但子宫内膜恶变患者需长期随访（每3-6个月复查肿瘤标志物、影像学），监测复发情况。此外，所有患者治疗后需定期复查（如每6-12个月行超声检查），评估症状改善及病因控制情况，及时调整治疗方案，避免病情反复。