痛风性关节炎急诊诊疗：快速止痛、控制炎症的科学方案

痛风性关节炎是急诊科常见的急性炎症性关节病，其典型表现为突发的关节红、肿、热、痛，常累及第一跖趾关节，严重时可导致关节活动障碍，甚至诱发全身炎症反应。急诊治疗的核心目标是快速缓解疼痛、控制急性炎症、预防并发症，同时为长期管理奠定基础。本文将系统科普痛风性关节炎的急诊诊疗原则、核心方案及注意事项，帮助患者及医护人员掌握规范处理流程。

一、急诊评估：明确诊断是治疗的前提

痛风性关节炎的急诊治疗需先通过“症状+检查”精准诊断，避免与化脓性关节炎、类风湿关节炎等疾病混淆，确保治疗方向正确。

（一）临床症状评估

急诊医生会重点询问“4个关键问题”，结合体征快速判断：

1. 发作速度：是否为“数小时内突然发作”？痛风性关节炎多为夜间或凌晨骤发，疼痛在24-48小时内达到高峰，这是区别于其他关节炎的典型特征。

2. 受累关节：是否以第一跖趾关节、踝关节、膝关节等下肢负重关节为主？约80%的患者首次发作累及第一跖趾关节（“大脚趾关节”），称为“足痛风”。

3. 疼痛性质：是否为“剧烈刺痛、烧灼痛”？患者常描述“不敢触碰，甚至风吹都疼”，活动时疼痛加剧。

4. 诱发因素：发作前是否有高嘌呤饮食（如海鲜、动物内脏、啤酒）、饮酒、劳累、受凉、外伤或停用降尿酸药等情况？这些是痛风急性发作的常见诱因。

同时，医生会检查关节是否有“红、肿、热、压痛”四联征，若合并皮肤温度升高、关节活动受限，更支持急性痛风诊断。

（二）实验室与影像学检查

1. 血尿酸检测：并非所有急性发作期患者血尿酸都升高（约10%-20%患者因炎症应激导致尿酸排泄增加，血尿酸可正常），但仍需作为基础检查，结合病史综合判断。

2. 炎症指标：血常规可见白细胞计数升高（中性粒细胞为主），C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）显著升高，反映炎症严重程度。

3. 关节超声/双能CT：急诊超声若发现关节内“双轨征”（尿酸盐结晶沉积），或双能CT显示尿酸盐结晶，可作为确诊依据，尤其适用于血尿酸正常的疑似患者。

4. 关节穿刺液检查：若怀疑合并感染（如关节红肿伴发热），需穿刺抽取关节液，显微镜下若找到“负性双折光结晶”（尿酸盐结晶特征），即可确诊痛风，同时排除化脓性关节炎。

二、核心治疗方案：分阶梯止痛、控制炎症

痛风性关节炎急性发作期的治疗核心是“对症止痛+抗炎”，不建议立即启动降尿酸治疗（可能诱发炎症加重），治疗方案需根据疼痛程度、肝肾功能选择，遵循“个体化、分阶梯”原则。

（一）一线药物：非甾体抗炎药（NSAIDs）——快速缓解轻中度疼痛

非甾体抗炎药是急诊治疗痛风急性发作的首选药物，通过抑制前列腺素合成减轻炎症和疼痛，适用于无禁忌证的轻中度疼痛患者。

1. 常用药物及用法

- 依托考昔：选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，胃肠道副作用小，常用剂量60mg/次，每日1次，最大剂量不超过90mg/日，疗程不超过7天。

- 双氯芬酸：非选择性COX抑制剂，口服（50mg/次，每日2次）或栓剂（50mg/次，每日1-2次），栓剂起效更快，适合口服困难患者。

- 布洛芬：弱效NSAIDs，适用于轻度疼痛，400mg/次，每日3-4次，副作用相对温和。

2. 注意事项

- 禁忌证：活动性消化性溃疡、消化道出血、严重心力衰竭、肾功能不全（血肌酐＞133μmol/L）患者禁用；哮喘患者慎用，避免诱发气道痉挛。

- 用药监测：长期使用需监测血常规、肝肾功能及大便潜血，避免与阿司匹林等抗血小板药物联用（增加出血风险）。

（二）二线药物：秋水仙碱——传统抗炎药物，需严格控制剂量

秋水仙碱通过抑制白细胞趋化和吞噬作用减轻尿酸盐结晶介导的炎症，适用于对NSAIDs禁忌或无效的患者，尤其适合合并高血压、冠心病的老年患者。

1. 用法用量（急性期“小剂量疗法”）

- 首剂1.0mg口服，1小时后再服0.5mg，之后每次0.5mg，每日2-3次，24小时内总剂量不超过2.0mg；症状缓解后减至0.5mg/日，维持3-5天。

- 避免“大剂量疗法”（如首剂2mg，之后每2小时1mg），因其易导致腹泻、呕吐等胃肠道毒性，且疗效不提升。

2. 注意事项

- 毒性反应：最常见胃肠道反应（腹泻、恶心、呕吐），若出现需立即停药；严重时可导致骨髓抑制、肝肾功能损害，需定期监测血常规及肝肾功能。

- 药物相互作用：与红霉素、克拉霉素等大环内酯类抗生素联用会增加秋水仙碱血药浓度，易诱发毒性，需避免合用。

- 禁忌证：肝肾功能不全、骨髓增生低下、孕妇及哺乳期妇女禁用。

（三）三线药物：糖皮质激素——用于重症或难治性发作

糖皮质激素抗炎作用强，适用于NSAIDs和秋水仙碱均无效、或存在禁忌证（如严重肾功能不全、消化道溃疡）的重症患者，以及多关节受累（如同时累及膝、踝、跖趾关节）的急性发作。

1. 常用方案

- 口服给药：泼尼松30-40mg/日，晨起顿服，症状缓解后每2-3天减5mg，总疗程7-10天，避免突然停药（可能诱发炎症反跳）。

- 关节腔注射：单关节严重受累时（如膝关节红肿剧痛），可在超声引导下注射复方倍他米松注射液1ml，局部抗炎效果强，全身副作用小，注射后24小时内疼痛可明显缓解。

- 静脉给药：对于合并全身炎症反应（如发热、CRP＞100mg/L）的患者，可给予甲泼尼龙40mg静脉滴注，每日1次，连续2-3天，症状控制后改为口服。

2. 注意事项

- 血糖影响：糖尿病患者需密切监测血糖，必要时调整降糖方案；

- 感染风险：长期使用需警惕细菌、真菌感染，尤其是合并慢性阻塞性肺疾病、糖尿病的患者；

- 停药原则：需逐渐减量，避免“突然停药”导致肾上腺皮质功能不全或炎症反跳。

（四）辅助治疗：提升疗效、减少不适

1. 休息与制动：急性发作期需卧床休息，受累关节避免负重（如穿宽松拖鞋、使用轮椅），必要时用夹板固定关节，减少关节活动导致的炎症加重；

2. 局部冷敷：发作48小时内可用冰袋或冷毛巾冷敷关节（每次15-20分钟，每日3-4次），通过收缩血管减轻红肿热痛，避免热敷（可能加重炎症）；

3. 补液治疗：鼓励患者多饮水（每日2000-3000ml，肾功能正常者），或通过静脉补液（如生理盐水）促进尿酸排泄，同时避免脱水（脱水会升高血尿酸）；

4. 碱化尿液：口服碳酸氢钠片（1.0g/次，每日3次），将尿pH值维持在6.2-6.9，促进尿酸盐溶解排泄，但需避免过度碱化（尿pH＞7.0易形成碳酸钙结石）。

三、特殊情况处理：针对高危人群的个体化方案

急诊中常遇到合并基础疾病的痛风患者，需调整治疗方案，避免药物不良反应。

（一）合并肾功能不全

- 优先选择关节腔注射糖皮质激素（全身副作用小）；

- 若需口服药物，选择依托考昔（轻中度肾不全无需调整剂量，重度肾不全禁用）或泼尼松（肾功能影响小）；

- 禁用秋水仙碱（易蓄积导致毒性），慎用非选择性NSAIDs（如双氯芬酸，可能加重肾损伤）。

（二）合并消化道疾病（如溃疡、出血史）

- 避免使用非选择性NSAIDs，可选择依托考昔+质子泵抑制剂（如奥美拉唑） ，减少胃肠道损伤；

- 优先选择秋水仙碱（小剂量）或糖皮质激素，降低出血风险。

（三）合并心血管疾病（如冠心病、心衰）

- 慎用依托考昔等COX-2抑制剂（可能增加血栓风险），可选择秋水仙碱或关节腔注射激素；

- 心衰患者避免使用NSAIDs（可能加重水钠潴留），首选糖皮质激素短期治疗。

（四）老年患者（≥65岁）

- 推荐“小剂量、短疗程”用药，优先选择秋水仙碱（0.5mg/次，每日1-2次） 或泼尼松（10-20mg/日） ；

- 避免多种抗炎药联用，密切监测肝肾功能及电解质。

四、急诊后管理：预防复发是关键

痛风性关节炎急性发作控制后（通常3-7天），需启动长期管理，避免再次急诊就诊。

（一）何时启动降尿酸治疗

- 首次发作患者：若合并高尿酸血症（血尿酸＞420μmol/L）、痛风石、肾功能不全等高危因素，建议急性发作缓解2周后启动降尿酸治疗；

- 复发患者（1年内发作≥2次）：无论有无高危因素，均需在缓解后启动降尿酸治疗，目标是将血尿酸控制在360μmol/L以下（有痛风石者需＜300μmol/L）。

（二）常用降尿酸药物

- 抑制尿酸生成：别嘌醇（初始100mg/日，逐渐加量至300mg/日）、非布司他（40-80mg/日），适用于尿酸生成过多的患者；

- 促进尿酸排泄：苯溴马隆（50-100mg/日），适用于尿酸排泄减少的患者，使用前需排除肾结石。

（三）生活方式干预

- 限嘌呤饮食：避免动物内脏、海鲜、浓肉汤，限制红肉摄入，增加蔬菜、水果、全谷物摄入；

- 严格戒酒：啤酒、白酒均会升高血尿酸，红酒影响较小可少量饮用；

- 控制体重：避免肥胖，通过运动（如快走、游泳）减轻体重，但避免剧烈运动（可能诱发发作）；

- 避免诱因：注意保暖，避免劳累、熬夜，规律服药，不擅自停用降尿酸药。

五、常见误区澄清：避免治疗走弯路

1. 误区1：急性发作期立即吃降尿酸药

错！急性发作时尿酸盐结晶大量沉积，立即降尿酸会导致结晶“溶解-析出”波动，加重炎症。需待症状缓解2周后再启动降尿酸治疗。

2. 误区2：疼痛缓解就停药，不用长期管理

错！痛风是“高尿酸血症导致的慢性疾病”，疼痛缓解仅代表急性炎症控制，若不长期降尿酸，1年内复发率高达62%，反复发作者易出现关节畸形、肾结石、肾衰竭。

3. 误区3：秋水仙碱“吃越多越有效”

错！秋水仙碱的治疗窗极窄，超过2mg/日易出现腹泻、骨髓抑制等毒性，小剂量（≤1.5mg/日）与大剂量疗效相当，且安全性更高。

4. 误区4：“只靠饮食控制就能降尿酸”

错！饮食仅影响20%的血尿酸，80%的尿酸由体内自身合成，对于血尿酸＞540μmol/L或反复发作者，必须药物降尿酸，饮食仅作为辅助。

痛风性关节炎的急诊治疗需“快速诊断、精准用药”，以NSAIDs、秋水仙碱、糖皮质激素为核心，结合休息、冷敷等辅助措施，同时重视急诊后的长期降尿酸管理。患者需避免自行用药、擅自停药，定期监测血尿酸及肝肾功能，通过“药物+生活方式”双管齐下，才能有效预防复发，避免关节畸形、肾损伤等严重并发症。