# **肩袖损伤的诊断与治疗**

## **一、概述**

肩袖（Rotator Cuff）是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱共同组成的动态稳定结构，负责维持肩关节的稳定性和活动功能。肩袖损伤是肩关节疼痛和功能障碍的常见原因，多见于中老年人、运动员和重体力劳动者。根据损伤程度，可分为部分撕裂和完全撕裂，治疗方法包括保守治疗和手术治疗。

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## **二、病因与发病机制**

### **1. 退行性变**

随着年龄增长，肩袖肌腱血供减少，弹性下降，易发生退变和撕裂，尤其是冈上肌腱（因其位于肩峰下间隙，易受挤压）。

### **2. 创伤性损伤**

- 急性外伤：如跌倒时手臂外展撑地、肩关节脱位等。

- 慢性劳损：长期重复性动作（如投掷、游泳、举重）导致肌腱磨损。

### **3. 解剖因素**

- 肩峰形态异常（如钩状肩峰）增加肩袖受压风险。

- 肩峰下撞击综合征（Impingement Syndrome）是肩袖损伤的常见诱因。

### **4. 其他因素**

- 糖尿病、吸烟、高胆固醇血症等可影响肌腱愈合能力。

- 长期使用激素或喹诺酮类抗生素可能增加肌腱断裂风险。

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## **三、临床表现**

### **1. 主要症状**

- **疼痛**：夜间痛明显，尤其侧卧时；活动时加重（如外展、上举）。

- **无力**：肩关节外展、外旋或内旋力量减弱（取决于损伤肌肉）。

- **活动受限**：主动活动范围减小，但被动活动通常保留（区别于冻结肩）。

### **2. 特殊体征**

- **Neer征**：被动前屈上举肩关节时疼痛（提示撞击）。

- **Hawkins征**：肩关节内旋90°时被动前屈疼痛。

- **Drop Arm Test（落臂试验）**：患者主动外展上肢至90°后无法缓慢放下（提示冈上肌撕裂）。

- **Lift-off Test（抬离试验）**：手背无法抬离背部（提示肩胛下肌损伤）。

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## **四、影像学检查**

### **1. X线检查**

- 主要用于排除骨性异常（如肩峰骨刺、钙化性肌腱炎、肩锁关节炎）。

- 可观察肱骨头上移（提示巨大肩袖撕裂）。

### **2. 超声检查**

- 经济、无创，可动态观察肌腱撕裂和肌肉萎缩，但对操作者依赖性高。

### **3. 磁共振成像（MRI）**

- 金标准，可清晰显示肌腱撕裂范围、肌肉脂肪浸润程度（Goutallier分级）及伴随病变（如盂唇损伤）。

### **4. 关节造影（MR Arthrography）**

- 适用于部分撕裂或肩袖关节面侧撕裂的诊断。

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## **五、诊断与鉴别诊断**

### **1. 诊断依据**

- 病史（外伤或慢性劳损）+ 典型症状（疼痛、无力）+ 体征（特殊试验阳性）+ 影像学证据。

### **2. 鉴别诊断**

- **冻结肩（粘连性关节囊炎）**：主动和被动活动均受限，MRI显示关节囊增厚。

- **肩锁关节病变**：压痛局限于肩锁关节，交叉内收试验阳性。

- **颈椎病**：神经根性疼痛，伴颈部症状，肩关节检查无特异性阳性体征。

- **钙化性肌腱炎**：X线或超声可见钙化沉积。

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## **六、治疗**

### **1. 保守治疗**

适用于部分撕裂、老年患者或活动需求低者。

- **药物治疗**：

 - NSAIDs（如布洛芬）缓解疼痛和炎症。

 - 局部注射糖皮质激素（如肩峰下间隙注射）短期有效，但不宜反复使用。

- **物理治疗**：

 - 早期：冰敷、超声波、电疗减轻炎症。

 - 恢复期：渐进式肩袖肌群强化训练（如弹力带练习）、肩胛稳定训练。

- **生活方式调整**：

 - 避免过度上肢举重或重复性动作。

 - 睡眠时避免患侧卧位。

### **2. 手术治疗**

**适应症**：

- 完全撕裂（尤其是年轻患者或急性外伤）。

- 保守治疗3-6个月无效。

- 进行性肌力下降或肌肉萎缩。

**手术方式**：

- **关节镜下肩袖修复术**：主流术式，创伤小，恢复快。包括单排缝合、双排缝合或经骨等效缝合技术。

- **开放手术**：适用于巨大撕裂或需肌腱转位者（如背阔肌转位）。

- **上关节囊重建（SCR）**：针对不可修复性巨大撕裂。

- **反式肩关节置换**：适用于肩袖撕裂合并骨关节炎的老年患者。

**术后康复**：

- 0-6周：支具固定，被动活动为主。

- 6-12周：逐步增加主动活动及肌力训练。

- 3个月后：强化训练，恢复运动功能。

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## **七、预后与并发症**

### **1. 预后**

- 部分撕裂保守治疗有效率约50%-70%。

- 手术修复后愈合率约70%-90%，但巨大撕裂或脂肪浸润严重者效果较差。

### **2. 并发症**

- 术后僵硬：需早期康复干预。

- 再撕裂：多见于吸烟、糖尿病或康复不当者。

- 感染或神经损伤（罕见）。

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## **八、总结**

肩袖损伤的诊断需结合病史、体格检查和影像学评估。治疗应个体化，优先尝试保守治疗，无效或完全撕裂者考虑手术修复。术后规范康复至关重要，患者需长期随访以避免复发。未来，生物增强技术（如干细胞治疗、生长因子应用）可能进一步改善肩袖愈合效果。