高脂血症患者用药指导

高脂血症（血脂异常）的用药需要根据血脂异常的类型（总胆固醇、LDL-C、甘油三酯哪个高为主）、患者的整体心血管风险水平、基础疾病、药物耐受性以及个体化目标来决定。

以下是一些主要的降脂药物及其用药要点：

一、主要降脂药物分类及特点

1、他汀类药物 (Statins) - LDL-C降低的基石

作用: 主要抑制胆固醇合成关键酶，显著降低LDL-C（“坏”胆固醇），也有轻中度降低甘油三酯和升高HDL-C（“好”胆固醇）的作用，并具有抗炎、稳定斑块的作用（心血管保护的核心）。

常用药物: 阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀、洛伐他汀。

适用人群: 绝大多数需要降低LDL-C的患者，尤其是已有动脉粥样硬化性心血管疾病（如冠心病、心梗、、外周动脉疾病）或高风险人群（如糖尿病、高血压合并其他危险因素）的一线用药。

起始剂量： 根据基线LDL-C水平和目标值决定起始剂量。

服药时间： 大部分他汀（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）可在一天内任何时间服用。辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀建议晚上服用 （人体胆固醇合成在夜间最活跃）。

监测： 用药前和用药后4-12周需复查血脂、肝酶（ALT/AST）和肌酸激酶（CK）。稳定后通常6-12个月复查一次。长期用药需定期监测。

目标值： 不同风险人群目标LDL-C不同（如极高危者目标<1.4 mmol/L且较基线降低>50%；高危者<1.8 mmol/L或>50%降低等）。医生会告知您的具体目标。

注意事项：

肌肉副作用： 注意肌肉酸痛、压痛或无力，严重时报告医生（警惕横纹肌溶解，罕见但严重）。

肝功能： 少数人可能出现肝酶升高，通常轻微可逆。严重肝病活动期禁用。

相互作用： 避免与大量葡萄溶液、某些抗生素（如红霉素、克拉霉素）、抗真菌药（如伊曲康唑）、吉非贝齐、环孢素等合用，可能增加副作用风险。

孕妇/哺乳期禁用。

2、胆固醇吸收抑制剂 - 依折麦布 (Ezetimibe)

作用: 抑制肠道对胆固醇的吸收，与他汀作用机制互补。单独使用可中度降低LDL-C（约15-20%），用于他汀单药治疗LDL-C不达标或不能耐受高剂量他汀的患者。

用法： 通常每日一次，可与他汀同时服用。

安全性： 总体耐受性好，副作用少，偶有胃肠道不适。与他汀联用不显著增加他汀的肌肉或肝脏副作用风险。

监测： 联用他汀时，监测与他汀相同。

3、PCSK9抑制剂 (前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂)

作用: 皮下注射药物，强力降低LDL-C（可达50-60%），显著降低心血管事件风险。常用药物：包括依洛尤单抗、阿利西尤单抗、英克司兰单抗 等。

适用人群: 主要用于ASCVD极高危患者 （如复发性ASCVD事件）或家族性高胆固醇血症患者 ，经最大耐受剂量他汀±依折麦布治疗后LDL-C仍显著不达标者 。

用法： 依洛尤单抗和阿利西尤单抗通常每2周或每月皮下注射一次；英克司兰单抗每半年注射一次（需医生操作）。

监测： 定期监测血脂（通常在注射后4-8周评估效果）、注射部位反应。

优点： 降LDL-C效果强大，注射频率相对较低（尤其是英克司兰），总体安全性良好（最常见副作用为注射部位反应）。

缺点： 价格昂贵（目前多数需医生评估符合医保适应症）。

4、贝特类药物 (Fibrates) - 主要用于高甘油三酯血症

作用: 主要降低甘油三酯（20-50%），轻中度升高HDL-C，对LDL-C作用不定（可能降低或轻微升高）。

常用药物: 非诺贝特（首选）、吉非贝齐、苯扎贝特。

适用人群: 严重高甘油三酯血症（≥5.6 mmol/L）预防胰腺炎，或甘油三酯轻中度升高且HDL-C低的患者（尤其糖尿病）。一般不作为降低LDL-C的一线药物。

用法： 通常每日一次（非诺贝特有缓释剂型）。

监测： 注意肝功能（ALT/AST）、肌酶（CK）、肾功能（尤其老年人）。吉非贝齐显著增加他汀肌肉毒性风险，避免与他汀联用。 非诺贝特与他汀联用的肌肉风险相对较低，但仍需谨慎并密切监测。

相互作用： 增强华法林作用（需监测INR），可能增加他汀副作用。

5、高纯度鱼油制剂 (Omega-3脂肪酸)

作用: 主要指处方级的高纯度二十碳五烯酸（EPA）制剂（如Vascepa/益普善）。主要用于降低心血管高风险患者（确诊ASCVD或糖尿病合并其他危险因素）的心血管事件风险 ，尤其是当他汀治疗甘油三酯仍≥1.5 mmol/L时。普通鱼油保健品降脂效果有限。

用法： 按说明书剂量服用（通常每日4克）。

注意： 选择高纯度EPA处方药（如icosapent ethyl），而非普通的EPA/DHA混合鱼油。常见副作用为嗳气和鱼腥味。

6、烟酸类 (Niacin)

作用: 能降低LDL-C、甘油三酯并升高HDL-C。但由于显著的面部潮红副作用（常见且影响依从性），以及未能证明在他汀基础上进一步降低主要心血管事件风险，现在已很少作为一线降脂药物使用。

用药指导: 如使用，需注意从小剂量开始逐渐加量以减少潮红反应，餐中服用或合用阿司匹林可能减轻。需严格监测肝功能。

二、用药核心原则与重要注意事项

1.风险评估与目标设定先行： 医生会评估您的整体心血管风险（年龄、性别、吸烟、血压、血脂水平、糖尿病、ASCVD病史、家族史等），确定您是“低危”、“中危”、“高危”还是“极高危”，据此设定个体化的降脂目标值（主要是LDL-C目标） 。治疗决策和目标值基于此。

2.生活方式干预是基石： 药物治疗必须建立在健康生活方式的基础上！ 包括：

饮食： 低饱和脂肪、低反式脂肪、低胆固醇、富含水果蔬菜全谷物和膳食纤维的健康饮食（如地中海饮食）。

运动： 规律的有氧运动（每周至少150分钟中等强度）。

戒烟及限酒： 必须严格戒烟、限制饮酒量尤其高、甘油三酯者需限制。

控制体重： 达到并维持健康体重。

3.关注药物副作用与相互作用：

他汀： 关注肌肉症状（疼痛/无力）、肝酶升高。定期复查肝功能和肌酸激酶（CK），如有持续肌肉不适及时就医。

贝特类： 关注肝酶、肌酶、肾功能（尤其老年人），避免与他汀联用吉非贝齐 。非诺贝特与他汀联用需谨慎监测。

药物相互作用： 非常重要！ 务必告知医生您正在服用的所有 药物（包括处方药、非处方药、保健品、中药），特别是可能影响他汀代谢的药物（如某些抗生素、抗真菌药、吉非贝齐、环孢素、胺碘酮、维拉帕米、地尔硫卓、大量葡萄柚汁）。PCSK9抑制剂相互作用较少。

4.规律服药与定期复查：

严格遵医嘱服药： 按时按量服用，不自行减量、加量或停药（除非出现严重副作用需及时就医）。随意停用他汀类药物，心血管风险会迅速回升。

定期监测：

血脂： 通常在开始用药或调整剂量后4-12周复查血脂（评估疗效），达标后每6-12个月复查。达标是核心！

安全性： 用药前及他汀/贝特类用药后应定期查肝功（ALT/AST）、CK（尤其有肌肉症状时）。依折麦布、PCSK9抑制剂、高纯度鱼油安全性监测相对简单。

5.医患沟通： 有任何疑问、不适（如肌肉酸痛、胃部不适、皮肤反应、注射部位反应）或生活方式的改变，及时与医生或药师沟通。

总结关键点

他汀是基石： 绝大多数需要降LDL-C患者的首选。

目标驱动治疗： 根据您的风险等级设定LDL-C目标。

依折麦布是重要搭档： 他汀不达标时的常用添加药物。

PCSK9抑制剂是强力武器： 用于极高危或他汀+依折麦布仍不达标者。

贝特类主攻高甘油三酯： 尤其严重高甘油三酯防胰腺炎。

高纯度EPA用于特定心血管风险人群： 他汀治疗后TG仍高者。

生活方式永远第一位： 不吃药时基础，吃药时增效。

警惕副作用和相互作用： 尤其肌肉症状、肝酶、药物联用风险。

坚持用药、定期复查： 达标是关键，避免停药风险回弹。