外科临床用药是确保手术成功、患者安全康复的关键环节，需要严格遵守一系列原则和注意事项。以下是一些核心要点：

一、 外科临床用药的核心原则

1. 明确指征，合理用药：

  诊断明确：用药前必须有明确的诊断依据，避免盲目用药。

  治疗目标清晰：明确用药目的（如抗感染、预防感染、抗凝、止血、镇痛、麻醉、营养支持、调节内环境等）。

  药物选择精准：根据病原体、病理生理状态、手术类型、患者个体情况选择最有效、最安全、最经济的药物。

  避免滥用：严格掌握抗生素、糖皮质激素、血液制品、营养药等的使用指征，杜绝无指征用药或过度用药。

2. 安全第一，风险评估：

了解药物特性：熟知药物的药理作用、药代动力学（吸收、分布、代谢、排泄）、药效学、治疗窗、治疗指数。

  评估患者风险：全面了解患者年龄、性别、体重、肝肾功能、基础疾病（心、肝、肾、内分泌、免疫、血液系统等）、过敏史、遗传背景、既往用药史及不良反应史。

  评估药物风险：预判药物可能的副作用、毒性反应、过敏反应、药物相互作用（包括与麻醉药的相互作用）。

  监测与预警：对高风险药物（如化疗药、强心苷、抗凝药、氨基糖苷类抗生素、万古霉素等）进行必要的血药浓度监测（TDM）和器官功能监测。

3. 个体化用药：

  剂量调整：根据患者的年龄（老人、儿童）、体重（尤其是肥胖或消瘦者）、肝肾功能、疾病严重程度、合并症等调整药物剂量和给药方案。例如，肾功能不全者需调整经肾排泄药物的剂量。

  给药途径选择：根据病情、药物性质、手术需求选择合适的给药途径（口服、静脉、肌肉、皮下、吸入、局部外用、鞘内等）。围手术期常需静脉给药保证效果。

  疗程制定：根据疾病性质、手术类型、药物特性制定合适的疗程，避免过长或过短。例如，预防性抗生素通常在术前单次或短期使用；治疗性感染则需足疗程。

4. 有效性优先：

  在安全的前提下，选用疗效确切的药物。

  确保药物能达到治疗部位的有效浓度。

  对于危重患者或紧急手术，可能需要选择起效快、作用强的药物。

5. 经济性与可及性：

  在保证疗效和安全的前提下，优先选择价格合理、性价比高的药物。

  考虑药物的可获得性，避免选择难以获取的药物而延误治疗。

  避免不必要的昂贵药物或检查。

6. 围手术期用药的特殊原则：预防性抗生素：严格遵循指南，掌握适应症（清洁-污染、污染手术等）、正确选择药物、精准把握给药时机（切皮前0.5-1小时静脉滴注完成），合理疗程（通常单次或24小时内）。

  管理长期用药：评估患者长期使用的药物（如抗凝药、抗血小板药、降压药、降糖药、精神类药物等）在围手术期的风险与获益，决定是否继续、调整剂量或暂停，必要时进行桥接治疗（如华法林桥接低分子肝素）。

  糖皮质激素管理：评估患者肾上腺皮质功能抑制风险，对长期使用者进行围手术期应激剂量补充。

  血糖管理：强化围手术期血糖监测与控制（尤其糖尿病患者），预防手术应激导致的高血糖或低血糖。

  液体管理与电解质平衡：维持有效循环血容量和电解质（尤其是钾、钠）平衡，保证组织灌注和内环境稳定。

二、 外科临床用药的关键注意事项

1. 围手术期特殊注意事项：

术前：

    禁食水与口服药：严格遵守术前禁食水规定，明确哪些口服药可在术前少量水送服（如降压药、抗心绞痛药、抗癫痫药、甲状腺素等），哪些必须停用（如口服降糖药）。

    过敏史再确认：手术当日再次核实患者药物过敏史（特别是麻醉药、消毒剂、抗生素、乳胶等），佩戴醒目标识。

    核对长期用药状态：确认术前是否按要求停用或调整了抗凝/抗血小板药物、激素等。

  术中：

    麻醉用药：密切配合麻醉医师，了解麻醉用药情况，注意药物相互作用。

    抗生素追加：对于手术时间长（>3小时）或术中出血量大（>1500ml）的患者，按需追加预防性抗生素。

    紧急用药：熟悉急救药品（如肾上腺素、阿托品、多巴胺、抗心律失常药、止血药等）的位置、剂量和用法，确保随时可用。

  术后：

    疼痛管理：遵循多模式镇痛原则，合理使用阿片类、NSAIDs、局麻药等，评估镇痛效果和副作用（呼吸抑制、恶心呕吐、便秘、肾损伤等）。

    预防性用药过渡：如预防性抗凝（LMWH）、抑酸剂（PPI）等的启动时机和疗程。

    治疗性用药启动：根据术后情况（如感染、高血糖、高血压、深静脉血栓形成等）及时启动或调整治疗药物。

    恢复长期用药：根据病情稳定情况，适时恢复患者术前的长期用药。

2. 药物相互作用：

  高度重视：外科患者常同时使用多种药物（围手术期用药、基础疾病用药、新加治疗用药），药物相互作用风险极高。

  常见高危组合：

   抗凝药/抗血小板药 + NSAIDs/糖皮质激素/某些抗生素（如头孢哌酮舒巴坦、氟康唑等）→ 出血风险↑。

    氨基糖苷类/万古霉素 + 袢利尿剂 → 耳肾毒性↑。

    β受体阻滞剂 + 维拉帕米/地尔硫卓 → 心动过缓、心衰风险↑。

    CYP450酶诱导剂/抑制剂的影响（如利福平、氟康唑、大环内酯类抗生素影响华法林、环孢素等代谢）。

  主动筛查：每次处方前都应利用信息系统或药物手册筛查潜在的药物相互作用。

3. 特殊人群用药：

  老年人：肝肾功能下降、药物清除减慢、多病共存、多药合用、对药物敏感性增加。需“小剂量起始，缓慢增量”，密切监测不良反应。

  儿童：按体重或体表面积计算剂量，注意药物对生长发育的影响，剂型选择。

  孕妇及哺乳期妇女：严格评估药物对胎儿/婴儿的潜在风险（FDA妊娠分级），选择最安全的药物和剂量。围手术期用药尤需谨慎。

  肝肾功能不全者：根据损害程度调整经肝代谢/肾排泄药物的剂量或避免使用。密切监测肝肾功能和药物毒性。

  危重症患者：血流动力学不稳定、器官功能衰竭、药物分布代谢异常。用药需更精准、剂量调整更频繁，密切监测疗效和毒性。

4. 用药安全与管理：

  严格执行查对制度：医嘱开具、转抄、调配、给药各环节均需严格执行“三查七对”（操作前查、操作中查、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。

  规范书写医嘱：清晰、完整、准确，使用通用名，避免缩写歧义。

  高危药品管理：对高警示药品（如胰岛素、抗凝药、化疗药、高浓度电解质、麻醉药品、精神药品等）进行特殊标识、双人核对、单独存放。

  预防用药错误：加强沟通（医护、药护、护患），利用信息化手段（如电子处方、条码扫描、智能输液泵），建立报告和学习系统。

  药物储存：按规定条件（温度、避光）储存药品，定期检查效期。

  输液安全：注意配伍禁忌、输注速度、输液反应观察。

5. 患者教育与沟通：

  知情同意：向患者及家属充分解释用药的必要性、目的、预期效果、可能的不良反应及应对措施、注意事项（如饮食禁忌、驾驶限制）等，获取知情同意（尤其特殊用药）。

  用药指导：清晰告知药物名称、用法用量、时间、疗程、如何存储。强调遵医嘱用药的重要性，避免自行增减量或停药。

  不良反应告知：告知可能出现的不良反应表现，何时需立即就医。

  随访与监测：告知随访计划及需要监测的项目（如血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖等）。

总结

外科临床用药是一项复杂且责任重大的工作，需要外科医生具备扎实的药理学知识、严谨的临床思维、高度的责任心和安全意识。始终牢记“安全、有效、个体化、经济”的核心原则，并特别关注围手术期的特殊性、药物相互作用、特殊人群需求以及用药安全管理的每一个细节。密切的团队协作（外科、麻醉、药学、护理）、良好的沟通以及对患者持续的教育与监测，是保障外科患者用药安全有效的关键。不断学习更新知识，遵循最新临床指南和循证医学证据进行用药决策至关重要。