一、肩关节脱位的病因与分型

 （一）病因分类

 1. 创伤性脱位：占所有肩关节脱位的95%以上，是最主要病因。

 创伤性脱位多发生于青壮年，男性发病率是女性的2-3倍，因该人群活动量大，肩部受力频繁。

2. 非创伤性脱位：较为少见，主要包括：

- 先天性脱位：因关节发育不良（如关节盂过浅、肩袖肌群发育不全）导致，多在儿童期发病；

- 病理性脱位：由关节肿瘤、结核、类风湿关节炎等疾病破坏关节结构所致；

- 习惯性脱位：创伤性脱位后未规范治疗，关节稳定结构修复不良，轻微外力（如穿衣、举臂）即可诱发脱位，复发率高达60%-90%。

 （二）分型标准

 临床最常用的分型是按肱骨头脱位方向分类，共4型：

 1. 前脱位：最常见，占所有肩关节脱位的85%-95%。肱骨头向前下方脱出，常伴肩胛下肌撕裂、关节盂唇前下部损伤（Bankart损伤）。致伤机制多为手臂处于外展、外旋、后伸位时受力，如跌倒时手掌撑地，外力使肱骨头向前突破关节囊。

2. 后脱位：占3%-5%，易漏诊。肱骨头向后脱出，多因手臂内收内旋位受力，如癫痫发作时肩部肌肉强烈收缩、车祸中胸部撞击方向盘。

3. 上脱位：罕见，占0.5%以下。肱骨头向上脱出，常伴肩峰、锁骨骨折，因直接暴力撞击肩部上方所致。

4. 下脱位：最少见，又称“垂直脱位”。肱骨头向下脱出，多因手臂过度上举时受力，常伴肩胛下肌、冈上肌严重撕裂。

 三、肩关节脱位的临床表现

 （一）典型症状

 1. 疼痛：脱位瞬间突发肩部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，活动时加剧，静止时仍明显。

2. 活动受限：肩关节主动、被动活动均严重受限，患者常保持手臂固定于特定姿势（如前脱位时手臂外展30°左右，不敢移动）。

3. 畸形：

- 前脱位：“方肩畸形”——肩关节失去正常的圆形轮廓，肩峰突出，肩部扁平，如同“方形”；

- 后脱位：“圆肩畸形”——肩部向后隆起，从侧面看呈“圆形”；

- 习惯性脱位：发作时症状较轻，但反复脱位导致肩部无力、活动范围逐渐缩小。

 （二）体征检查

 1. 搭肩试验（Dugas征）阳性：患者坐位，将患侧手掌搭对侧肩部，肘部无法贴近胸壁；或肘部贴胸壁，手掌无法搭到对侧肩部，是前脱位的特异性体征。

2. 直尺试验阳性：用直尺测量肩峰至肱骨外上髁的距离，脱位侧明显短于健侧（前脱位时肱骨头前移，肱骨外上髁位置降低）。

3. 压痛与弹性固定：肩峰下、喙突下方压痛明显；触摸肩部可感知肱骨头异常位置（前脱位时在喙突下、腋窝处可摸到肱骨头）；肩关节固定于特定位置，被动活动时感到“弹性阻力”（肱骨头被关节囊卡住）。

 （三）合并损伤表现

 - 合并肱骨大结节骨折：肩部肿胀更明显，可触及骨擦感；

- 合并腋神经损伤：患侧三角肌麻痹，肩部外侧皮肤感觉减退（“方肩”更明显）；

- 合并肩袖撕裂：肩关节外展无力，抬臂困难；

- 合并血管损伤（罕见）：腋窝处肿胀、青紫，桡动脉搏动减弱，需紧急处理。

四、肩关节脱位的诊断方法

（一）影像学检查（核心诊断依据）

1. X线检查：首选基础检查，需拍摄肩关节正位片+腋位片（或穿胸位片）。

典型X线表现：“肱骨头不在关节盂内”，前脱位常伴“泪滴征”（关节囊内出血导致的弧形阴影），复杂性脱位可见骨折线。

2. CT检查：适用于以下情况：

- 怀疑合并骨折（如肱骨大结节骨折、关节盂骨折）；

- 陈旧性脱位或习惯性脱位，评估关节盂唇损伤程度；

3. MRI检查：不作为首选，主要用于：

- 评估软组织损伤：如肩袖撕裂、关节盂唇损伤（Bankart损伤）、腋神经损伤；

- 习惯性脱位患者，明确稳定结构的修复情况，指导后续治疗。

 五、肩关节脱位的治疗原则与方法

 治疗核心目标：尽早复位、妥善固定、规范康复，减少习惯性脱位风险。

 （一）复位治疗

 常用复位方法（以最常见的“前脱位”为例）：

 1. 足蹬法（Hippocrates法）：最经典、最常用，成功率90%以上。

- 操作步骤：患者仰卧，医师坐于患侧床边，将患侧足跟置于患者腋窝处，双手握住患者腕部，足跟顶住腋窝作为支点，缓慢牵引手臂，同时轻轻内收内旋肩关节，感到“咯噔”一声，提示复位成功。

- 优点：操作简单，无需麻醉（疼痛剧烈者可局部注射利多卡因）。

2. 牵引回旋法（Kocher法）：适用于肌肉较松弛的患者。

- 操作步骤：患者坐位，医师一手握患侧肘部，另一手握腕部，先将手臂外展外旋，牵引至极限，再内收内旋，使肱骨头回纳关节盂。

- 注意：避免用力过猛，防止肱骨颈骨折。

3. 悬垂法（Stimson法）：适用于年老体弱、肌肉紧张患者。

 复位成功标志：

 - 方肩畸形消失，肩部恢复圆形轮廓；

- Dugas征由阳性转为阴性；

- 患者疼痛明显缓解，可主动活动肩关节；

- 复查X线片，显示肱骨头回纳关节盂。

 （二）固定治疗（复位后必需步骤，维持关节稳定）

 固定目的：让损伤的关节囊、肩袖肌群等稳定结构修复，防止再脱位。

 1. 前脱位固定：复位后将肩关节置于内收内旋位（手臂贴近胸壁，肘部弯曲90°，手掌放在对侧胸前），用三角巾悬吊或肩关节支具固定，固定时间：

- 单纯性脱位：3-4周；

- 合并骨折或肩袖撕裂：4-6周。

2. 后脱位固定：复位后置于外展外旋位，用支具固定4-6周。

3. 注意事项：固定期间避免手臂外展、外旋动作；

（三）手术治疗（适用于特定情况）

 并非所有脱位都需手术，手术适应证包括：

1. 手法复位失败（如陈旧性脱位、关节内有骨折块阻挡）；

2. 复杂性脱位：合并肱骨大结节骨折移位明显、关节盂骨折、肩袖撕裂；

3. 习惯性脱位：反复脱位（≥2次），关节盂唇损伤（Bankart损伤）或肩袖功能不全；

4. 病理性脱位：需手术修复病变组织。

（四）药物治疗（辅助缓解症状）

1. 镇痛药物：复位前、后均可使用，如对乙酰氨基酚（轻度疼痛）、布洛芬（中度疼痛），避免长期使用（防止胃肠道副作用）；

2. 消肿药物：如迈之灵片，缓解肩部肿胀；

3. 局部麻醉：复位时若疼痛剧烈，可在肩关节周围注射1%利多卡因5-10ml，减轻疼痛、放松肌肉。

六、肩关节脱位的康复训练

（一）第一阶段：固定期（固定后1-3周）

 目标：促进肿胀消退，维持肌肉力量，防止肌肉萎缩。

 （二）第二阶段：固定解除后（4-6周）

 目标：恢复肩关节活动范围，增强肩袖肌群力量。

 （三）第三阶段：功能恢复期（7周以后）

 目标：恢复肩关节全范围活动，增强稳定性，重返日常活动。