心梗（急性心肌梗死）的诊疗是一项与时间赛跑的紧急医疗任务。**核心原则是：尽早识别、快速诊断、立即开通阻塞的冠状动脉，以最大限度挽救心肌、保护心脏功能、降低死亡风险。** 

以下从诊断和治疗两个方面进行详细说明：

## 一、 诊断

诊断的核心目标是**快速、准确地确认心肌梗死的发生**，并评估其严重程度、并发症风险，为治疗决策提供依据。

1. **临床表现（症状与体征）：**

  *  **典型症状：**

    *  **胸痛：** 最关键的症状。通常位于胸骨后或心前区，呈**压榨性、紧缩性、烧灼感**或沉重感，常**持续超过20分钟**，**休息或含服硝酸甘油不能完全缓解**。

    *  **放射痛：** 疼痛可向左肩、左臂内侧（尤其是无名指和小指）、颈部、下颌、后背、上腹部放射。

  *  **不典型症状（尤其常见于老年人、女性、糖尿病患者）：**

    *  呼吸困难（可能是唯一或主要症状）。

    *  恶心、呕吐、上腹部不适（易误诊为胃病）。

    *  乏力、虚弱、头晕。

    *  出冷汗（冷汗淋漓是重要体征）。

    *  心悸、晕厥。

  *  **体征：**

    *  患者常表现为痛苦面容、焦虑、烦躁不安、大汗。

    *  皮肤湿冷、苍白。

    *  心率可增快、减慢或不规则（心律失常）。

    *  血压可升高、降低或休克。

    *  听诊心音低钝，可能出现第三或第四心音奔马律、新出现的收缩期杂音（提示乳头肌功能不全或室间隔穿孔）等。

    *  肺部听诊可能出现湿啰音（提示心力衰竭）。

2. **心电图：**

  *  **最快速、最重要的诊断工具！必须在患者到达急诊室后10分钟内完成！**

  *  **特征性改变：**

    *  **ST段抬高型心肌梗死：** 两个或以上相邻导联出现**新发ST段弓背向上抬高**（≥1mm，肢导联≥0.5mm）是诊断STEMI的关键依据。可能伴有对应导联的镜像性ST段压低。随后可出现病理性Q波和T波倒置。

    *  **非ST段抬高型心肌梗死：** 通常表现为ST段压低（≥0.5mm）和/或T波倒置，**不出现ST段持续性抬高**。但最终心肌酶学标志物升高。

  *  心电图能初步判断梗死部位（如前壁、下壁、后壁、侧壁、右室等），并识别各种心律失常。

3. **心肌损伤标志物：**

  *  是确诊心肌坏死的关键实验室指标。**需要动态监测（如入院时、3-6小时后、必要时12-24小时）**。

  *  **肌钙蛋白：** **最敏感、最特异**的心肌坏死标志物。通常在症状出现后3-6小时开始升高，12-24小时达高峰，持续7-14天。轻微升高也提示心肌损伤。

  *  **肌酸激酶同工酶：** 特异性较肌钙蛋白低，但仍有重要价值。升高时间略早于肌钙蛋白（4-6小时），24小时达高峰，48-72小时恢复正常。

  *  **肌红蛋白：** 敏感性高，出现最早（1-2小时），但特异性差（骨骼肌损伤也可升高）。阴性结果有助于早期排除诊断。

4. **影像学检查：**

  *  **超声心动图：** 评估心脏结构和功能，检测室壁运动异常（梗死区运动减弱、消失或矛盾运动），评估左心室射血分数，发现并发症（如室壁瘤、乳头肌断裂、室间隔穿孔、心包积液）。

  *  **冠状动脉造影：** 是诊断冠状动脉病变的“金标准”，通常在患者病情稳定后或直接作为治疗手段（PCI）的一部分进行。能明确梗死相关血管、病变程度、范围及侧支循环情况。**对于STEMI患者，急诊冠脉造影是PCI的前提。**

  *  **其他（非急诊常规）：** 心肌核素显像、心脏磁共振成像等，在特定情况下用于评估心肌活力、梗死面积等。

## 二、 治疗

治疗的核心目标是**尽快恢复梗死相关动脉的血流灌注，挽救濒死心肌，缩小梗死面积，保护心功能，防治并发症，降低死亡率和改善远期预后。**

治疗策略主要分为两大类：**ST段抬高型心肌梗死**和**非ST段抬高型心肌梗死**。两者在再灌注治疗策略上有显著区别。

### （一）ST段抬高型心肌梗死

**核心：争分夺秒开通血管！时间就是心肌，时间就是生命！**

1. **院前处理与急救系统启动：**

  *  疑似心梗患者应立即停止活动，安静休息。

  *  **立即拨打急救电话（120/999等）。**

  *  有条件可测量血压、心率。

  *  **在急救人员指导下，可立即嚼服阿司匹林（非肠溶片162-325mg）。**

  *  如有条件且患者无禁忌（如低血压、心动过缓），可舌下含服硝酸甘油（0.5mg，5-10分钟可重复，最多3次，注意血压）。

  *  保持镇静，等待专业救援。**切勿自行驾车去医院！**

2. **再灌注治疗（最关键！）：** 目标是**在症状发作后12小时内（尤其是3小时内）**开通梗死相关动脉。

  *  **直接PCI：**

    *  **首选策略！** 将患者直接送至具备24/7 PCI能力的导管室。

    *  **目标时间窗：** 从首次医疗接触（FMC）到球囊扩张开通血管（FMC-to-Balloon）**≤90分钟**。

    *  优势：血管开通率高（>95%），再闭塞率低，卒中风险低于溶栓，能同时处理多支病变。

  *  **溶栓治疗：**

    *  适用于**无法在90分钟内行直接PCI**（如就诊于无PCI能力的医院，转诊时间过长）且**无溶栓禁忌症**的患者。

    *  **目标时间窗：** 从就诊到开始溶栓（Door-to-Needle）**≤30分钟**。

    *  溶栓药物：常用阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶等。

    *  **溶栓成功（症状缓解、ST段回落≥50%）的患者，仍需在溶栓后2-24小时内（最好3-24小时）转诊至PCI中心行冠状动脉造影，必要时行PCI（即溶栓后常规介入策略）。**

    *  溶栓失败或仍有缺血证据者，需行**补救性PCI**。

  *  **紧急冠状动脉旁路移植术：** 适用于PCI失败或禁忌、冠状动脉解剖极其复杂（如左主干+三支病变）、合并机械并发症（如室间隔穿孔、乳头肌断裂）等情况。不作为首选再灌注手段。

3. **药物治疗（贯穿始终）：**

  *  **抗血小板治疗：**

    *  **阿司匹林：** 首剂负荷量150-300mg（嚼服），维持量75-100mg/天，长期服用。

    *  **P2Y12受体抑制剂：** 与阿司匹林联用（双联抗血小板治疗DAPT）。常用：

      *  **替格瑞洛：** 首剂负荷量180mg，维持量90mg bid（**除非有禁忌，否则是PCI患者的首选**）。

      *  **氯吡格雷：** 首剂负荷量300-600mg（PCI前常用600mg），维持量75mg qd（用于替格瑞洛禁忌或不能耐受者，或部分溶栓后患者）。

    *  **GP IIb/IIIa受体拮抗剂：** 如替罗非班，在高血栓负荷、无复流等情况时，由介入医生决定在PCI术中应用。

  *  **抗凝治疗：**

    *  贯穿再灌注治疗（溶栓或PCI）的始终。

    *  常用药物：普通肝素、低分子肝素（依诺肝素）、磺达肝癸钠、比伐卢定等，根据再灌注策略和患者情况选择。

  *  **抗心肌缺血治疗：**

    *  **硝酸酯类：** 缓解心绞痛和肺淤血。持续胸痛/心衰时可静脉应用，病情稳定后改为口服或停用。

    *  **β受体阻滞剂：** **如无禁忌症（如心衰、低血压、心动过缓、哮喘急性发作等），应在发病后24小时内尽早口服应用**（如美托洛尔、比索洛尔）。可降低心肌耗氧、减少心律失常、改善预后。从小剂量开始。

    *  **ACEI/ARB：** **如无禁忌症（如低血压、肾衰竭、双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠等），应在发病后24小时内开始应用**。尤其适用于前壁心梗、心衰、LVEF<40%、糖尿病者。可改善心室重构、降低心衰发生率和死亡率。

    *  **他汀类药物：** **无论基线胆固醇水平如何，所有患者均应尽早启动高强度他汀治疗**（如阿托伐他汀40-80mg/天，瑞舒伐他汀20mg/天），并长期坚持。目标LDL-C降至<1.8mmol/L且较基线降低≥50%。