异位妊娠的诊断与治疗

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床发育，又称宫外孕，是妇产科常见的急腹症之一，若诊治不及时可导致腹腔内大出血，严重危及患者生命。临床以输卵管妊娠最为常见（占90%以上），其次为卵巢、宫颈、腹腔等部位妊娠。早期精准诊断与规范治疗是改善预后的关键。

一、病因与高危因素

异位妊娠的发病与受精卵运行受阻、输卵管功能异常密切相关，常见病因包括：

- 输卵管炎症：是最主要病因，淋病、衣原体感染等导致输卵管黏膜粘连、管腔狭窄，阻碍受精卵正常运行；

- 输卵管手术史：如输卵管绝育术、整形术后，输卵管瘢痕可能影响受精卵输送；

- 输卵管发育不良或功能异常：如输卵管过长、肌层发育差，或蠕动异常，导致受精卵滞留；

- 辅助生殖技术：促排卵药物使用或胚胎移植可能增加异位妊娠风险；

- 其他：如子宫肌瘤压迫输卵管、子宫内膜异位症影响输卵管功能等。

高危人群包括有盆腔炎病史、异位妊娠史、输卵管手术史、使用宫内节育器者，以及多次流产史女性。

二、诊断方法

异位妊娠的诊断需结合临床表现、辅助检查综合判断，强调“早发现、早确诊”。

（一）临床表现

1. 停经史：多数患者有6-8周停经，少数患者因不规则阴道流血误认为月经，需警惕无明显停经史的情况；

2. 腹痛：输卵管妊娠破裂或流产时，突发下腹部撕裂样疼痛，伴恶心呕吐，血液积聚于直肠子宫陷凹时，可引起肛门坠胀感；

3. 阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，量少呈点滴状，色暗红或深褐，一般不超过月经量；

4. 晕厥与休克：腹腔内大量出血时，患者出现面色苍白、四肢湿冷、血压下降等休克表现，休克程度与阴道流血量不成正比。

（二）辅助检查

1. 血人绒毛膜促性腺激素（HCG）测定：异位妊娠时，HCG水平较宫内妊娠低，且倍增时间延长（正常宫内妊娠48小时倍增，异位妊娠多超过72小时）；

2. 超声检查：经阴道超声是首选方法，典型表现为子宫内无妊娠囊，附件区可见混合性包块，若包块内见胚芽及原始心管搏动，可确诊；

3. 阴道后穹隆穿刺：适用于怀疑腹腔内出血者，抽出不凝血提示腹腔积血，有助于诊断；

4. 腹腔镜检查：是诊断异位妊娠的“金标准”，同时可进行治疗，但不作为常规检查，多用于诊断困难者；

5. 子宫内膜病理检查：诊断性刮宫见蜕膜组织而无绒毛，有助于排除宫内妊娠。

三、治疗原则与方法

异位妊娠治疗需根据患者生命体征、HCG水平、包块大小及生育需求制定方案，包括药物治疗、手术治疗及期待治疗。

（一）药物治疗

适用于病情稳定、无明显腹痛及腹腔内出血，且肝肾功能正常的患者。常用药物为甲氨蝶呤（MTX），通过抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死吸收。治疗期间需动态监测HCG水平，若用药后HCG持续升高或腹痛加重，需及时手术。

（二）手术治疗

1. 保守手术：保留患侧输卵管，适用于有生育需求的年轻患者。手术方式包括输卵管开窗取胚术、输卵管挤压术，术后需警惕持续性异位妊娠（残余滋养细胞继续生长），需监测HCG至正常；

2. 根治手术：切除患侧输卵管，适用于无生育需求、输卵管破裂严重或出血较多者。对于大出血伴休克者，需在抗休克的同时紧急手术，快速止血。

（三）期待治疗

适用于病情稳定、HCG水平较低（＜1500IU/L）且持续下降，无明显症状的患者。需密切随访，若HCG不下降或出现腹痛，需改为药物或手术治疗。

四、预后与预防

异位妊娠患者经规范治疗后大多预后良好，但再次发生异位妊娠的风险较高（约10%-15%）。预防措施包括：积极治疗盆腔炎及性传播疾病，减少输卵管炎症；避免多次人工流产；有异位妊娠史者，再次妊娠后需尽早检查，排除复发。

异位妊娠的诊治关键在于早期识别，高危人群妊娠后需及时就医，结合HCG测定与超声检查尽早确诊，选择个体化治疗方案，可显著降低并发症及死亡风险。