泌尿系统结石：诊断与治疗的全面解析

泌尿系统结石，又称尿路结石，是泌尿外科最常见的疾病之一。它是指尿液中的矿物质和盐类在肾脏、输尿管、膀胱或尿道中结晶、沉积形成的坚硬固体块。结石大小不一，小如沙粒，大可填充整个肾脏（鹿角形结石）。其发病过程常伴随剧烈疼痛和潜在肾功能损害，对患者生活质量影响巨大。本文将深入探讨泌尿系统结石的诊断方法与治疗策略。

第一部分：诊断——精准定位，明确性质

诊断泌尿系统结石的目标不仅仅是确认结石的存在，更重要的是确定结石的位置、大小、数量、形状、成分，以及对肾功能的影响，从而为个体化治疗方案的制定提供依据。

一、临床表现（症状与体征）

1. 剧烈疼痛（肾绞痛）：这是最典型的症状。当结石在肾盂或输尿管内移动或造成梗阻时，会引起平滑肌痉挛，产生突发的、剧烈的、刀割样的腰部或侧腹部绞痛。疼痛常向下腹部、腹股沟、大腿内侧或会阴部放射。患者常坐立不安，无法找到缓解姿势。

2. 血尿：约80-90%的结石患者会出现肉眼或镜下血尿。结石移动时擦伤尿路黏膜所致。

3. 恶心、呕吐：因剧烈的疼痛和肾盂压力增高，刺激内脏神经，常伴随严重的胃肠道反应。

4. 膀胱刺激征：当结石位于膀胱或输尿管下端时，可出现尿频、尿急、尿痛等症状。

5. 排尿困难或中断：膀胱结石或尿道结石可能导致排尿费力、尿流变细或突然中断。

6. 感染症状：若结石合并感染，可出现寒战、高热、脓尿等，这是泌尿外科急症，需紧急处理。

7. 无症状：部分肾脏内静止的结石（如肾盏憩室结石）可能长期无症状，仅在体检时偶然发现。

二、影像学检查（诊断的核心）

1. 非增强螺旋CT（平扫CT）：目前诊断尿路结石的“金标准”。

  · 优点：分辨率极高，能检测出直径1-2毫米的微小结石；能清晰显示结石的大小、位置、密度（CT值，可间接判断结石成分）；无需造影剂，速度快；能同时评估肾周组织和可能的其他腹腔内疾病。

  · 缺点：有辐射暴露。

2. 超声检查：首选筛查方法，尤其适用于孕妇、儿童及需要避免辐射的患者。

  · 优点：无创、无辐射、便捷、可重复。能有效发现肾脏和膀胱的结石，评估肾积水的程度和肾皮质厚度。

  · 缺点：对输尿管中段结石和微小结石的检出率较低，受操作者经验影响大。

3. 腹部X线平片：可显示阳性结石（如草酸钙、磷酸钙结石），但对阴性结石（如尿酸、胱氨酸结石）不显影。

  · 用途：常用于结石治疗后随访，观察结石是否排出或位置变化。

4. 静脉尿路造影：通过静脉注射造影剂，经肾脏排泄后拍摄X光片。

  · 优点：不仅能显示结石，还能直观了解分肾功能、尿路解剖形态和梗阻部位。

  · 缺点：需使用可能过敏的碘造影剂，有辐射，准备过程较复杂。

5. 磁共振尿路成像：无辐射，不使用碘造影剂，能清晰显示尿路解剖和梗阻部位。

  · 优点：对阴性结石和合并复杂解剖异常的患者有优势。

  · 缺点：无法直接显示结石本身（结石在MRI上表现为充盈缺损），费用高，不作为常规检查。

三、实验室检查

1. 尿液分析：检测血尿、脓尿、晶体和pH值。尿pH值有助于推测结石成分（如持续酸性尿提示尿酸结石）。

2. 血液检查：包括血常规（判断有无感染）、肾功能（肌酐、尿素氮）、电解质（钙、磷、尿酸）和甲状旁腺激素水平（排查甲状旁腺功能亢进）。

3. 结石成分分析：治疗和预防的基石。对排出的或手术取出的结石进行物理或化学分析，明确其化学成分（如草酸钙、磷酸钙、尿酸、胱氨酸、磷酸铵镁等），为针对性预防提供直接依据。

4. 24小时尿液成石危险因素分析：对于复发性结石、有家族史或高危患者，收集24小时尿液，分析尿量、钙、草酸、尿酸、枸橼酸、镁等成分的排泄量，全面评估成石风险。

第二部分：治疗——个体化与阶梯化选择

治疗原则是解除梗阻、缓解疼痛、保护肾功能、清除结石、预防复发。选择何种方案取决于结石的大小、位置、成分、是否合并感染、梗阻程度以及患者的全身状况。

一、急性期治疗（缓解肾绞痛）

1. 止痛：强效非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠）是首选，能有效缓解疼痛和输尿管水肿。阿片类药物（如杜冷丁）可作为二线选择。

2. 解痉：使用M受体阻滞剂（如山莨菪碱）、黄体酮或α受体阻滞剂（如坦索罗辛）松弛输尿管平滑肌，促进结石排出和止痛。

3. 补液与抗感染：充分水化（增加尿量），如有感染证据，立即使用敏感抗生素。

二、保守治疗与药物排石治疗

适用于直径小于6毫米、表面光滑、远端输尿管无狭窄、预计能自行排出的结石。

· 一般措施：每日饮水2500-3000毫升，保持尿量在2000毫升以上。适度运动（如跳跃）。

· 药物辅助排石：

 · α受体阻滞剂：松弛输尿管下段平滑肌，显著提高排石率和缩短排石时间。

 · 碱性枸橼酸盐：用于尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗，通过碱化尿液促进结石溶解。

 · 别嘌呤醇/非布司他：用于高尿酸血症或尿酸结石患者，降低血尿酸和尿尿酸。

三、外科治疗

当结石直径较大（通常＞7毫米）、引起严重梗阻、感染、保守治疗无效或疼痛无法控制时，需积极外科干预。

1. 体外冲击波碎石：利用体外产生的冲击波聚焦于体内结石，将其粉碎成细小颗粒随尿液排出。

  · 适用：直径＜2厘米的肾结石和＜1厘米的输尿管上段结石。

  · 优点：非侵入性，无需麻醉（通常镇静镇痛即可），门诊可完成。

  · 缺点：对质地坚硬的结石（如一水草酸钙结石）效果差；可能需要多次治疗；碎石后可能有“石街”形成风险。

2. 腔内微创手术（主流治疗方式）

  · 输尿管镜碎石术：经人体自然通道（尿道-膀胱-输尿管）置入纤细的硬性或软性输尿管镜，直达结石位置，用激光（钬激光为金标准）将结石粉末化。

   · 适用：输尿管中下段结石的首选；也可用于处理部分肾结石（尤其软镜）。

   · 优点：无体表伤口，碎石效率高，恢复快。

  · 经皮肾镜取石术：在B超或X光引导下，经腰部皮肤建立一个直达肾脏的微小通道（直径约0.5-1厘米），置入肾镜，用激光或超声/气压弹道将结石击碎并取出。

   · 适用：直径＞2厘米的肾结石、复杂肾结石（如鹿角形结石）、ESL治疗失败的结石。

   · 优点：处理大结石和复杂结石的“王牌”技术，清石率高。

   · 缺点：创伤相对稍大，有出血、感染等风险，需短期住院。

3. 开放性手术与腹腔镜手术

  · 随着微创技术的普及，开放手术已极少应用，仅适用于结石异常巨大、合并复杂解剖畸形、或微创手术多次失败的极特殊情况。腹腔镜手术可作为备选。

四、病因治疗与预防复发（关键所在）

“治已病”更要“防未病”。预防复发是结石治疗的终极目标。

· 通用预防措施：

 · 大量饮水：保证每日尿量＞2.0-2.5升，是预防所有结石最简单有效的方法。

 · 饮食调整：均衡饮食，限制钠盐和动物蛋白摄入；草酸钙结石患者需限制高草酸食物（菠菜、坚果、浓茶等）；尿酸结石患者需限制高嘌呤食物（动物内脏、海鲜、浓肉汤）。

· 针对性药物预防（基于结石成分和24小时尿分析结果）：

 · 噻嗪类利尿剂：用于高尿钙患者。

 · 别嘌呤醇：用于高尿酸尿或尿酸结石患者。

 · 碱性枸橼酸盐：用于低枸橼酸尿、尿酸结石和胱氨酸结石患者。

 · 胱氨酸结合药物：用于胱氨酸结石患者。

· 治疗原发病：如手术治疗甲状旁腺功能亢进，控制尿路感染（特别是产脲酶菌感染导致的感染性结石）。

总结

泌尿系统结石的诊断已进入精准影像时代，以CT为主导的检查体系能迅速明确病情。治疗则呈现微创化、个体化、阶梯化的特点，从保守观察到体外碎石，再到各类腔内镜手术，形成了完整的解决方案。然而，治疗的终点并非结石的清除，而是通过系统的代谢评估和长期的预防措施，从根本上降低结石的复发率，保护患者的肾功能，这才是现代泌尿外科结石诊疗的核心思想。患者一旦出现疑似症状，应及时就医，由专业医生根据具体情况制定最合适的诊疗计划。