RAS与单髁置换日间化管理

ERAS（加速康复外科）与单髁置换日间化管理的结合是关节外科领域的重要创新，通过优化围术期流程、减少创伤应激，实现了患者快速康复与高效医疗资源利用。以下是基于最新实践与研究的核心要点：

一、ERAS 在单髁置换中的关键措施

术前优化

精准评估：通过影像学（如站立位 X 线、MRI）明确单侧间室病变，排除多间室受累及严重畸形。采用 ASA 分级、Caprini 血栓风险评分等筛选适合日间手术的患者（如 ASAⅠ-Ⅱ 级、无严重基础疾病）。

预康复训练：术前 1-2 周指导患者进行股四头肌等长收缩、踝泵运动，增强肌肉力量并降低术后血栓风险。

禁食管理：术前 6 小时禁食固体食物，术前 2 小时饮用清饮料（如糖水），减少饥饿感与胰岛素抵抗。

术中精细化操作

微创技术：采用内侧或外侧入路，切口长度缩短至 5-8cm，保留交叉韧带及健康软组织，减少出血与创伤。手术时间控制在 30 分钟左右，较全膝置换缩短 50%。

多模式镇痛：术中局部浸润 “鸡尾酒”（含罗哌卡因、肾上腺素）联合收肌管阻滞，术后持续冰敷 72 小时，口服选择性 COX-2 抑制剂（如塞来昔布），必要时短期使用阿片类药物。

无管化管理：不放置引流管与导尿管，减少感染风险并促进早期活动。

术后快速康复

早期活动：麻醉清醒后即开始踝泵训练，术后 6 小时下地站立，次日借助助行器行走，1 周内膝关节屈曲达 90° 以上。

血栓预防：根据 Caprini 评分选择抗凝方案（如阿司匹林 100mg 或利伐沙班 5mg，疗程 2 周），联合弹力袜与早期活动。

营养支持：术后 2 小时恢复口服营养，补充蛋白质与维生素，促进伤口愈合。

二、日间化管理的实践模式

流程整合

预住院制度：术前 1 天完成检验检查（血常规、肝肾功能、凝血功能等），缩短住院时间至 48 小时内。

多学科协作：手术、麻醉、护理、康复团队联合制定个体化方案，如术后第 1 天康复医师指导步态训练，护士宣教居家康复要点。

信息化随访：通过电话或 APP 跟踪患者术后 24 小时内的疼痛、肿胀及活动情况，及时调整康复计划。

安全性保障

出院标准：需满足生命体征平稳、口服镇痛有效、切口无渗血、能独立行走及居家护理条件。

应急预案：建立术后 24 小时紧急联络通道，处理可能的并发症（如假体松动、感染）。

长期随访：术后 6 周、3 个月、1 年复查 X 线及功能评分（如 HSS），确保假体稳定性与功能恢复。

经济效益

费用降低：通过缩短住院时间、减少耗材使用，日间手术费用较传统住院降低 10%-30%。例如，青岛市市立医院将术前检查纳入医保报销，患者自付比例显著下降。

资源优化：床位周转率提高 3-4 倍，缓解住院难问题，同时符合 DRG 付费改革要求河南省医疗保障局。

三、循证医学支持与挑战

临床效果

短期优势：ERAS 组术后 3 天 VAS 评分较传统组降低 30%-50%，住院时间缩短 2-3 天，输血率与并发症发生率显著减少。

长期预后：单髁置换假体 10 年生存率达 95%-98%，20 年生存率 91%，与全膝置换相当。

患者满意度：ERAS 组术后整体满意度评分较传统组高 15%-20%，主要归因于疼痛控制与快速康复体验。

现存挑战

患者筛选局限：需严格排除肥胖（BMI＞30）、严重骨质疏松及双侧间室病变患者，限制了部分人群的适用性。

医疗资源要求：需配备成熟的多学科团队、快速检验能力及术后随访体系，基层医院推广难度较大。

医保政策差异：尽管河南等地将单髁置换纳入集采，但全国统一的日间手术医保支付标准仍需完善河南省医疗保障局。

四、未来方向

技术创新：结合 3D 打印与导航技术，进一步提高假体植入精准度，减少术中出血与术后疼痛河南省医疗保障局。

居家康复拓展：利用智能穿戴设备（如膝关节活动监测仪）与远程医疗，优化术后康复指导。

政策支持：推动日间手术医保支付改革，扩大单髁置换的医保覆盖范围，提高医疗可及性河南省医疗保障局。

结语

ERAS 与单髁置换日间化管理的结合，通过 “微创化、精准化、标准化” 的围术期干预，实现了 “手术当日出院、快速回归生活” 的目标，为膝关节炎患者提供了高效、经济的治疗选择。未来需进一步优化流程、扩大适应症，并通过多中心研究验证长期安全性，以推动这一模式的广泛应用。