膝关节骨性关节炎（KOA）是中老年人高发的退行性关节病，核心病理是关节软骨磨损、骨质增生及滑膜炎症，表现为膝关节疼痛、僵硬、活动受限，严重时影响行走功能。阶梯性治疗遵循“由简到繁、由无创到有创”的原则，根据患者病情严重程度（疼痛程度、活动能力、影像学表现）分阶段制定方案，既避免过度治疗，也防止延误病情。

第一阶梯：基础治疗（适用于轻度KOA，疼痛偶尔发作，影像学显示软骨轻度磨损）

此阶段以“缓解症状、延缓退变”为目标，无需药物或手术，通过生活方式调整和物理干预控制病情。

1. 生活方式优化：减少膝关节负重压力，避免长时间爬楼梯、登山、蹲跪、提重物等动作；控制体重（BMI建议维持在18.5-24.0），体重每降低10公斤，膝关节受力可减少30%-50%，显著减轻软骨磨损；选择低冲击运动替代高强度运动，如游泳、骑自行车、平地快走（每次30分钟，每周5次），既保持关节活动度，又避免加重损伤。

2. 物理治疗干预：通过外部手段缓解疼痛、改善关节功能。常用方法包括：

- 热疗（如热敷、红外线照射）：每次15-20分钟，促进局部血液循环，缓解肌肉僵硬；

- 冷疗（如冰袋冷敷）：急性疼痛发作时使用，每次10-15分钟，减轻炎症水肿；

- 手法按摩与关节松动术：由专业康复师操作，放松膝关节周围肌肉（如股四头肌、腘绳肌），改善关节活动范围；

- 运动康复训练：重点强化膝关节周围肌肉力量，如直腿抬高（仰卧位，缓慢抬起伸直的下肢至30°，保持5秒后放下，每组15次，每日3组）、靠墙静蹲（背部贴墙，屈膝至膝盖不超过脚尖，每次30秒，逐渐延长至2分钟），肌肉力量增强可间接减轻关节负荷。

3. 辅助器具使用：根据需求选择合适器具，如在医生指导下佩戴膝关节护具（软质护膝或支撑性护膝），稳定关节、减少晃动；行走困难者可使用手杖或助行器，将部分体重转移至上肢，减轻膝关节受力。

第二阶梯：药物治疗（适用于中度KOA，疼痛反复出现，影响日常活动，基础治疗效果不佳）

此阶段以“精准镇痛、控制炎症”为核心，优先选择局部用药，必要时联合口服药物，避免长期大量用药带来的副作用。

1. 局部外用药物：安全性高、副作用少，为首选方案。常用药物包括：

- 非甾体抗炎药（NSAIDs）凝胶/乳膏（如双氯芬酸二乙胺乳胶剂）：涂抹于膝关节疼痛部位，每日2-3次，通过皮肤渗透抑制局部炎症，缓解疼痛；

- 辣椒碱乳膏：通过降低神经末梢敏感性减轻疼痛，需连续使用1-2周见效，适合对NSAIDs不耐受者。

2. 口服药物：局部用药效果不佳时使用，需严格遵医嘱。

- 非甾体抗炎药（NSAIDs）：选择对胃肠道刺激小的选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布），或搭配胃黏膜保护剂（如奥美拉唑），避免长期服用（一般连续使用不超过2周），有胃溃疡、心血管疾病者需谨慎使用；

- 慢作用改善病情药物：如氨基葡萄糖（每日1500毫克，分3次服用）、硫酸软骨素（每日1200毫克），可能促进软骨修复、延缓退变，需连续服用3-6个月评估效果，适合软骨磨损较明显者；

- 阿片类镇痛药：仅用于重度疼痛且对NSAIDs无效者（如曲马多），短期使用（不超过1周），避免成瘾和便秘、头晕等副作用。

3. 关节腔内注射药物：局部和口服药物效果不佳时采用，属于微创干预。

- 玻璃酸钠注射液：模拟关节液成分，增加关节润滑度、减轻软骨摩擦，每月注射1次，连续3-5次为1疗程，效果可维持6-12个月；

- 糖皮质激素注射液：急性炎症发作（关节红肿、疼痛剧烈）时短期使用，每年注射不超过3次，每次间隔不少于3个月，避免长期使用导致软骨进一步退化。

第三阶梯：手术治疗（适用于重度KOA，疼痛持续加重，关节畸形，日常活动严重受限，保守治疗无效）

此阶段根据关节损伤程度选择不同手术方式，以“恢复关节功能、消除疼痛”为目标。

1. 关节镜微创手术：适用于膝关节内有游离体（导致关节卡顿）、半月板撕裂或滑膜增生者。通过2-3个微小切口插入关节镜，清除游离体、修整损伤半月板或切除增生滑膜，手术创伤小、恢复快，术后1-2周可下床活动，但对软骨严重磨损者效果有限，无法逆转退变。

2. 截骨术：适用于年轻患者（50岁以下）、关节软骨磨损较轻但存在膝关节内翻或外翻畸形者（如“O型腿”“X型腿”）。通过手术调整胫骨或股骨的力线，将负重区域转移至软骨完好的部位，减轻病变区域压力，延缓关节置换时间，术后需佩戴支具3-6个月，恢复时间较长。

3. 人工膝关节置换术：为重度KOA的终末期治疗方案，适用于关节软骨大面积磨损、关节畸形严重（如膝关节内翻＞15°）、疼痛无法缓解者。手术切除病变的关节面，植入人工膝关节假体（由金属、陶瓷或高分子材料制成），术后可显著缓解疼痛，恢复正常行走功能，术后1个月左右可独立行走，1-3个月达到最佳效果，假体使用寿命通常为15-20年。

膝关节骨性关节炎的阶梯性治疗核心是“个体化”，需结合患者年龄、病情、活动需求等综合判断。轻度患者通过基础治疗即可控制病情，中度患者需规范使用药物，重度患者及时手术可有效改善生活质量。治疗过程中需定期复查（每3-6个月），根据病情变化调整方案，同时坚持长期康复训练，才能更好地维持膝关节功能。