多根多处肋骨骨折

一、 概述

多根多处肋骨骨折是胸部创伤中一种严重且可能危及生命的损伤。

· 多根肋骨骨折： 指≥3根肋骨发生骨折。

· 多处肋骨骨折： 指同一根肋骨上有≥2处的骨折。

当这两种情况同时存在，特别是当连续的多根肋骨各有至少两处骨折时，会导致胸壁的一部分失去骨性支撑，形成一片可以独立于胸腔呼吸运动而活动的片段，称为 “连枷胸”。这是多根多处肋骨骨折最典型和最严重的并发症。

二、 病理生理与临床表现

1. 核心病理生理改变

· 胸壁稳定性丧失： 骨折区域的胸壁失去了连续性，在吸气时，胸腔内负压增大，导致“连枷”片段向内凹陷；呼气时，胸腔内压力升高，该片段向外凸出。这种与正常呼吸运动相反的活动称为 “反常呼吸运动”。

· 肺挫伤： 导致肋骨骨折的巨大暴力通常会同时损伤下方的肺组织，引起肺水肿、出血和炎症，严重影响气体交换。

· 呼吸功能障碍：

 · 疼痛： 剧烈疼痛导致患者不敢深呼吸和有效咳嗽，引起通气不足和分泌物潴留。

 · 反常呼吸： 无效的呼吸运动极大地增加了呼吸功消耗。

 · 肺挫伤： 直接导致氧合障碍。

 · 三者共同作用，极易引发低氧血症和呼吸衰竭。

2. 主要临床表现

· 症状：

 · 剧烈胸痛： 随呼吸、咳嗽、体位改变而加剧。

 · 呼吸困难： 呼吸浅快、气促、感觉“喘不上气”。

 · 咯血： 可能因肺挫伤引起。

 · 可能出现血肿、瘀斑。

· 体征：

 · 视诊： 可见胸壁畸形、肿胀、瘀斑。严重者可见明显的“反常呼吸运动”。

 · 触诊： 骨折处有剧烈压痛，可触及骨摩擦感（切忌反复检查）。

 · 听诊： 呼吸音减弱，可闻及湿性啰音。

三、 诊断与评估

1. 影像学检查

· 胸部X线片： 是初步筛查的首选方法，可以显示大多数肋骨骨折，但可能漏诊一些无移位的骨折或肋软骨骨折。

· 胸部CT扫描（金标准）：

 · 能清晰显示所有肋骨骨折的数量、位置和移位程度。

 · 是诊断肺挫伤、血气胸、纵隔损伤等合并伤最准确的方法。

 · 三维重建能立体、直观地展示骨折和胸壁不稳定区域，对手术规划至关重要。

2. 辅助检查

· 动脉血气分析： 评估氧合情况和通气功能，判断是否存在呼吸衰竭。

· 超声检查： 床旁超声可用于快速评估血气胸，并可动态观察。

· 心电图和心肌酶谱： 排除可能并存的心肌挫伤。

四、 治疗原则

治疗目标是稳定胸壁、缓解疼痛、维持有效通气、防治并发症。

1. 非手术治疗（适用于无连枷胸或范围较小的稳定型骨折）

· 有效镇痛： 是治疗的基石。

 · 口服/静脉镇痛药： 如非甾体抗炎药、阿片类药物。

 · 肋间神经阻滞： 效果确切，能显著改善呼吸。

 · 硬膜外镇痛： 对于严重连枷胸患者，是首选的镇痛方式，能极大改善预后。

· 呼吸管理：

 · 鼓励并辅助患者咳嗽、排痰。

 · 氧疗，必要时使用无创通气。

 · 对于分泌物潴留严重者，可行纤维支气管镜吸痰。

2. 手术治疗（肋骨骨折内固定术）

手术指征日益放宽，已成为治疗连枷胸和严重移位骨折的重要手段。

· 绝对指征：

 · 存在连枷胸，且非手术治疗后呼吸功能仍不稳定。

 · 开放性肋骨骨折。

 · 合并需开胸探查的血管或脏器损伤（如大量血胸、心脏压塞）。

· 相对指征：

 · 严重移位的肋骨骨折，预计难以愈合。

 · 因骨折断端刺激，导致持续性剧烈疼痛。

 · 胸壁畸形明显，为预防远期“胸廓畸形”。

· 手术优势：

 · 立即稳定胸壁，消除反常呼吸。

 · 显著减轻疼痛，减少镇痛药用量。

 · 改善肺功能，降低肺炎和呼吸衰竭发生率。

 · 缩短机械通气时间和ICU住院日。

 · 促进患者早期下床活动，减少远期残疾。

3. 并发症的防治

· 肺部感染： 加强肺康复、有效镇痛、早期活动。

· 急性呼吸窘迫综合征： 与严重肺挫伤相关，需机械通气支持。

· 血气胸： 及时行胸腔闭式引流。

· 慢性胸痛与胸廓畸形： 早期积极的手术干预可有效预防。

五、 护理与康复

· 体位： 半卧位，利于呼吸和引流。

· 呼吸锻炼： 指导患者进行深呼吸、有效咳嗽、使用呼吸训练器。

· 疼痛管理： 按时评估疼痛，确保镇痛方案有效。

· 活动指导： 在病情允许下，尽早协助患者坐起和下床活动。

· 营养支持： 提供高蛋白、高热量饮食，促进组织修复。

六、 总结

多根多处肋骨骨折是一种严重的胸部创伤，其核心问题是胸壁不稳定、肺挫伤和剧烈疼痛导致的呼吸功能障碍。现代治疗理念强调 “三位一体” 的综合管理：有效的多模式镇痛、积极的肺保护以及适时的手术内固定。通过早期准确的诊断和系统性的综合治疗，可以显著改善患者预后，降低死亡率和致残率。