# 外伤治疗综合指南：从急救到康复的全流程管理

外伤是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一，尤其对于45岁以下人群，创伤已成为该年龄段的首要死因。本指南基于最新专家共识和临床研究证据，系统梳理外伤治疗的全流程管理策略，涵盖院前急救、院内评估、手术治疗及康复管理等关键环节，旨在为医疗专业人员和公众提供科学、规范的外伤救治参考。

## 院前急救：黄金时间的生命保卫战

院前急救是创伤救治链中**最关键**的环节，直接关系到患者预后。统计显示，全球每年约有490万人死于创伤，其中未控制的出血是"可预防性死亡"的主要原因。在创伤死亡的三态分布模型中，第二个死亡高峰（伤后数小时内）主要由未控制出血导致，占创伤死亡的30%。

### 安全评估与DRCAB流程

急救人员到达现场后，**必须首先评估环境安全**，遵循DRCAB（危险、反应、循环、气道、呼吸）评估流程。在不可控环境中，急救人员应佩戴个人防护装备（口罩、手套、护目镜等），避免成为第二受害者。确认安全后，方可接近患者实施救治。

### 出血控制技术

- **四肢大出血**：推荐使用**止血带**，可降低死亡风险3%-14%。止血带应靠近伤口近端5-7cm处，单次使用不超过2小时，并记录使用时间。

- **腹股沟/腋窝出血**：适用**止血敷料**（如壳聚糖敷料），配合加压包扎，可降低死亡风险10%-20%。

- **创面出血**：清洁敷料直接加压包扎，持续按压10分钟。禁忌使用绳索捆扎或粉状药物（如云南白药），以免造成组织坏死。

### 药物辅助治疗

对于高出血风险患者，**伤后1小时内静脉输注氨甲环酸（TXA）**可降低死亡风险32%，1-3小时内使用仍可降低21%。液体复苏遵循"适度低血压"策略（收缩压维持80-90mmHg），避免过度输液导致凝血功能障碍。

## 院内评估：精准判断伤情严重度

患者转运至医院后，需进行**系统化评估**，包括全身状况、局部损伤及心理社会因素三方面。

### 全身评估流程

采用**CRASHPLAN**字母顺序检查法：心脏(Cardiac)、呼吸(Respiratory)、腹部(Abdomen)、脊柱(Spine)、头颅(Head)、骨盆(Pelvis)、四肢(Limbs)、动脉(Arteries)和神经(Nerves)。同时执行高级创伤生命支持（ATLS）方案，优先处理气道、呼吸和循环问题。

### 肢体损伤专项评估

- **血液循环**：检查皮肤颜色、温度、动脉搏动及毛细血管充盈反应（正常<2秒）

- **神经功能**：评估运动（肌力分级）和感觉（轻触、针刺觉）

- **骨骼稳定性**：通过触诊和应力测试判断骨折/脱位

- **创面情况**：记录大小、深度、污染程度及组织缺损

### 严重度评分系统

**MESS评分**（肢体损伤严重程度评分）是保肢决策的重要参考：

- ≤7分：推荐保肢治疗

- >7分：需综合评估救治条件及患者意愿决定

评分参数包括骨骼/软组织损伤、休克、缺血时间及患者年龄等。

## 手术治疗：损伤控制与功能重建

### 清创术原则

清创是预防感染的关键步骤，**黄金时间窗为伤后6-8小时**：

1. **麻醉与止血带**：在气囊止血带控制下进行，保持术野清晰

2. **清创顺序**：从浅到深依次处理皮肤、皮下组织、肌肉和骨骼

3. **活力判断**：肌肉依据"4C"标准（颜色、收缩性、连续性、供血）

4. **特殊伤情**：海水、农田污染或人畜咬伤需24-48小时内二次清创

### 组织修复策略

- **血管损伤**：主干动脉必须优先修复，缺血时间控制在6-8小时内

- **骨折固定**：Gustilo III型开放性骨折首选外固定支架，条件允许可行有限内固定

- **肌腱神经**：污染轻者一期修复；严重者清创后标记断端，二期修复

- **创面覆盖**：根据缺损情况选择游离植皮、局部皮瓣或游离皮瓣移植

### 损伤控制骨科(DCO)理念

对于多发伤患者，遵循**"生命第一、肢体第二"**原则：

1. 初期：临时外固定、止血和简易包扎

2. 二期：待生命体征稳定后（通常24-72小时）行确定性手术

此策略可减少手术打击，降低全身炎症反应综合征风险。

## 术后管理与康复

### 早期并发症防治

- **感染预防**：围手术期使用广谱抗生素（如头孢二代），污染重者加用抗厌氧菌药物。破伤风免疫球蛋白必须于伤后24小时内注射。

- **骨筋膜室综合征**：监测肢体肿胀度和疼痛程度，压力>30mmHg需紧急筋膜切开。

- **深静脉血栓**：无禁忌症者术后12小时开始低分子肝素预防。

### 制动与功能锻炼

不同组织修复后**推荐制动时间**：

- 血管吻合：2周

- 肌腱缝合：3-4周

- 神经修复：4-6周

- 骨折固定：4-6周

拆除外固定后，应循序渐进进行：

1. 早期（0-4周）：以被动活动为主，避免牵拉修复组织

2. 中期（4-8周）：主动+助力运动，逐步增加阻力

3. 后期（8周后）：力量训练和功能性活动

### 心理与社会支持

约30%严重创伤患者会出现创伤后应激障碍(PTSD)，建议：

- 伤后72小时内进行初步心理筛查

- 提供病情透明化沟通和康复预期指导

- 组建多学科团队（社工、心理医生、康复师）提供支持

## 特殊部位创伤处理要点

### 手外伤管理

手部兼具运动、感觉和美观功能，治疗需特别精细：

- **断指保存**：干燥冷藏（4℃），避免直接接触冰块或液体，再植时限6-8小时。

- **肌腱修复**："无人区"（指浅屈肌腱止点至掌横纹）内的屈肌腱损伤现主张一期修复。

- **功能位固定**：腕背伸20-30°，掌指关节屈曲70°，指间关节微屈10-15°。

### 开放性骨折分级治疗

基于Gustilo分型的处理策略：

- **I型**：伤口<1cm，清洁，简单清创后一期闭合

- **II型**：伤口1-10cm，中度污染，可有限内固定

- **III型**：伤口>10cm，严重污染/软组织缺损，外固定支架优先

## 总结与展望

现代外伤治疗强调**多学科协作**和**全程管理**模式。院前阶段快速止血、院内损伤控制手术和个体化康复构成救治的三大支柱。随着再生医学和微创技术的发展，富血小板血浆(PRP)应用、生物支架植入等新技术为复杂创伤提供了更多选择。然而，普及规范化救治流程、缩短院前转运时间、加强公众急救培训仍是当前需要重点突破的环节。医疗单位应参照《院前创伤急救止血专家共识(2025)》等指南，建立标准化操作规程，定期开展模拟演练，全面提升创伤救治水平。