肩袖损伤的诊断、分型与治疗

肩袖（Rotator Cuff）是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成的肌腱复合体，负责肩关节的稳定和运动。肩袖损伤是肩部疼痛和功能障碍的常见原因，多见于运动损伤、退行性变或慢性劳损。

一、诊断

1. 临床表现

疼痛：典型表现为肩关节外侧或前侧疼痛，夜间加重，活动时明显（尤其是上举、外展动作）。

无力：患侧上肢力量下降，如梳头、拿高处物品困难。

活动受限：主动活动受限，但被动活动可能正常（与冻结肩鉴别）。

特殊体征：

Neer征：检查者被动上举患者手臂，诱发疼痛提示肩袖或肩峰下撞击。

Hawkins征：肩关节内旋时被动前屈90°，诱发疼痛提示冈上肌受压。

Jobe试验（空罐试验）：肩外展90°、前屈30°、拇指向下抗阻无力或疼痛，提示冈上肌损伤。

外旋减弱征：提示冈下肌或小圆肌损伤。

Lift-off试验：手背贴于下背部，抗阻抬起困难，提示肩胛下肌损伤。

2. 影像学检查

X线：主要用于排除骨折、骨关节炎或钙化性肌腱炎，可能显示肩峰下间隙狭窄（<7mm提示巨大撕裂）。

超声：动态检查肩袖肌腱的连续性及撕裂情况，经济便捷，但依赖操作者经验。

MRI：诊断金标准，可清晰显示肌腱撕裂部位、范围、肌肉萎缩及脂肪浸润程度。

关节造影（较少用）：适用于MRI禁忌或诊断困难者，可观察造影剂渗漏情况。

3. 鉴别诊断

冻结肩（粘连性关节囊炎）：主动和被动活动均受限。

肩峰下撞击综合征：疼痛弧（60°~120°外展时疼痛）。

颈椎病：神经根性症状，疼痛放射至前臂，伴感觉异常。

肱二头肌长头肌腱炎：肩前部疼痛，Speed试验阳性。

二、分型

三、肩袖损伤可根据撕裂程度、病因和形态进行分类，指导治疗选择。

1. 按撕裂程度

2. 部分撕裂：

仅累及肌腱部分纤维，未完全断裂。

分为关节面侧（常见）、滑囊侧或肌腱内撕裂。

全层撕裂（Full Thickness Tear, FTT）：

肌腱完全断裂，可能伴随回缩。

根据大小分为：

小型（<1cm）

中型（1~3cm）

大型（3~5cm）

巨大撕裂（>5cm或累及2条以上肌腱）

2. 按病因

创伤性撕裂：急性外伤（如跌倒、提重物）导致。

退行性撕裂：长期磨损、血供减少（如冈上肌腱“临界区”易受损）。

混合型：慢性劳损基础上急性加重。

3. 按形态

新月形撕裂：边缘整齐，易于修复。

U形撕裂：肌腱回缩明显，需松解后修复。

L形或巨大撕裂：多肌腱受累，手术难度大。

三、治疗

1. 非手术治疗（适用于部分撕裂、老年或低需求患者）

休息与制动：急性期避免过头动作，可用肩关节支具短期固定。

药物治疗：

NSAIDs（如布洛芬、塞来昔布）缓解疼痛和炎症。

严重疼痛可局部注射糖皮质激素（如肩峰下间隙注射，但不宜频繁使用）。

康复治疗：

急性期：冰敷、被动活动防止僵硬。

恢复期：逐步进行肩袖肌群强化（弹力带训练）及肩胛稳定训练（如YTWL练习）。

物理治疗：超声波、电疗等促进修复。

2. 手术治疗（适用于完全撕裂、年轻或保守治疗无效者）

关节镜下修复：

微创手术，通过锚钉缝合撕裂肌腱。

必要时行肩峰成形术（解除撞击）。

开放手术：

用于巨大撕裂或需肌腱转位（如背阔肌转位修复不可逆损伤）。

术后康复：

0~6周：支具保护，被动活动。

6~12周：逐步主动活动及力量训练。

3~6个月：恢复全范围运动及体力活动。

四、预后与注意事项

部分撕裂：约50%~70%患者经保守治疗症状改善，但再损伤风险较高。

完全撕裂：建议早期手术（尤其年轻患者），延迟修复可能导致肌肉萎缩和脂肪浸润，影响疗效。

术后康复：严格遵循计划，避免过早负重导致修复失败。

总结

肩袖损伤需结合症状、体征及影像学综合诊断，根据撕裂类型和患者需求选择个体化方案。非手术治疗以镇痛和康复为主，手术治疗则强调精确修复和规范康复。早期干预和正确康复是恢复肩关节功能的关键。