胫腓骨开放性骨折：精准诊断与高效急诊处理指南

胫腓骨位于下肢小腿部位，是支撑身体重量、维持行走功能的关键骨骼。因位置表浅、缺乏肌肉包裹，胫腓骨易受外力冲击导致骨折，其中开放性骨折因伤口与外界相通，伴随皮肤破损、软组织损伤，若诊断不及时或处理不当，易引发感染、骨不连甚至截肢风险。掌握其诊断要点与急诊处理流程，是降低并发症、保障患者预后的核心。

一、胫腓骨开放性骨折的诊断：从“症状识别”到“科学评估”

诊断需结合外伤史、临床表现与影像学检查，兼顾“明确骨折类型”与“评估软组织损伤程度”，避免漏诊隐匿性损伤。

1. 病史与临床表现：初步判断依据

- 外伤史：明确受伤原因是诊断基础，常见诱因包括：

- 高能创伤：车祸撞击、重物砸伤、高处坠落，多导致粉碎性骨折，伴随严重软组织撕裂；

- 低能创伤：运动扭伤、摔倒磕碰，多见于老年人或骨质疏松人群，常为横形或斜形骨折，软组织损伤较轻。

- 典型症状：患者多表现为“局部疼痛+功能障碍+畸形”三联征，开放性骨折特有表现为：

- 伤口暴露：皮肤、皮下组织破损，骨折断端可能直接穿出伤口（称为“骨外露”），或伤口内可见渗血、污物（如泥沙、衣物碎屑）；

- 异常活动：小腿非关节部位出现反常活动，按压骨折部位时疼痛加剧，可触及骨摩擦感或骨摩擦音（检查时需轻柔，避免加重组织损伤）；

- 合并损伤：需警惕血管、神经损伤，若出现“足背动脉搏动减弱/消失”“足趾麻木、无法活动”“小腿明显肿胀、皮肤发紫”，提示可能伴随胫前/胫后血管栓塞或腓总神经损伤，需紧急处理。

2. 影像学检查：明确骨折细节

- X线片（首选）：拍摄小腿正侧位片，可清晰显示骨折部位、类型（横形、斜形、螺旋形、粉碎性）、移位方向（如重叠移位、成角移位），同时判断是否合并胫腓骨近端（膝关节）或远端（踝关节）关节损伤。

- CT检查（必要时）：适用于粉碎性骨折、关节内骨折或X线片显示不清的情况，能更精准评估骨折块数量、骨缺损程度，为后续手术方案制定提供依据。

- 血管超声/CTA（怀疑血管损伤时）：若患者出现足背动脉搏动消失、小腿肿胀严重，需通过血管超声或计算机断层扫描血管造影（CTA），明确是否存在血管破裂、栓塞，避免因缺血导致肢体坏死。

3. 开放性损伤分级：指导治疗方案

采用国际通用的Gustilo-Anderson分级，根据伤口大小、软组织损伤程度、骨外露情况分类，直接影响急诊处理策略：

- Ⅰ级：伤口≤1cm，清洁，骨折端无明显污染，软组织损伤轻微；

- Ⅱ级：伤口＞1cm，有中度软组织损伤（如肌肉挫伤），但无广泛皮肤缺损，伤口可能存在轻度污染；

- Ⅲ级：严重软组织损伤，伴随皮肤缺损、骨外露，或合并血管/神经损伤，其中Ⅲa级为骨外露但软组织可覆盖，Ⅲb级为需植皮才能覆盖骨外露，Ⅲc级为合并重要血管损伤需修复。

二、胫腓骨开放性骨折的急诊处理：遵循“保命-保肢-防感染”原则

急诊处理需分秒必争，核心目标是“控制出血、预防感染、稳定骨折、保护肢体功能”，流程需严格遵循“优先处理危及生命的损伤→局部伤口处置→骨折临时固定→转运与后续准备”四步走。

1. 优先处理全身情况：保命为首要

- 评估生命体征：首先检查患者意识、呼吸、心跳，若出现呼吸心跳停止，立即开展心肺复苏；若伴随休克（面色苍白、四肢冰凉、血压下降），快速建立2条以上静脉通路，输注平衡盐溶液或胶体液，纠正休克状态。

- 处理合并伤：若患者同时存在颅脑损伤（如昏迷、头痛）、胸部损伤（如呼吸困难、咳血），需优先请相关科室会诊，避免因专注于骨折而延误致命伤的救治。

2. 局部伤口急诊处置：预防感染是关键

开放性骨折的核心风险是感染，需通过“清洁-保护-抗感染”阻断污染扩散：

- 止血与清创准备：

1. 用无菌纱布或干净棉质衣物直接压迫伤口止血，避免用止血带（除非动脉大出血且压迫无效，此时需记录止血带使用时间，每60分钟放松1次，每次5-10分钟，防止肢体缺血坏死）；

2. 禁止将外露的骨折断端推回伤口内（可能导致污染扩散至深部组织），可用无菌纱布覆盖骨外露部位，再用生理盐水浸湿纱布保持湿润，避免骨组织干燥坏死。

- 初步清创（急诊室完成）：

1. 用生理盐水彻底冲洗伤口，去除可见污物（如泥沙、碎屑），冲洗时间不少于5分钟；

2. 用碘伏对伤口周围皮肤消毒（避免直接涂抹伤口内部），必要时修剪坏死皮肤边缘，但需保留足够的皮肤组织用于后续缝合；

3. 清创后再次用无菌纱布覆盖伤口，并用绷带轻轻包扎，避免过紧影响肢体血液循环。

- 抗感染治疗：

- 立即静脉输注广谱抗生素（如头孢类抗生素），越早使用感染风险越低，具体用药需根据伤口污染程度调整；

- 若患者受伤时间超过6小时、伤口污染严重，或有破伤风疫苗接种史不详/超过5年，需注射破伤风抗毒素或破伤风人免疫球蛋白，预防破伤风感染。

3. 骨折临时固定：避免二次损伤

临时固定的目的是稳定骨折断端，减少对周围血管、神经的进一步损伤，同时缓解疼痛、便于转运：

- 固定材料：优先使用专业夹板（如木质夹板、塑料夹板），若无专业设备，可使用树枝、硬纸板、卷起的衣物等替代，固定长度需超过骨折部位上下两个关节（如胫腓骨中段骨折，需固定膝关节和踝关节）。

- 固定方法：

1. 将夹板放在小腿外侧，用绷带或布条将夹板与小腿固定，松紧以能伸入一指为宜，避免过紧影响血液循环；

2. 若患者小腿肿胀严重，可在夹板与皮肤之间垫软毛巾，避免压迫皮肤导致压疮；

3. 固定后检查足背动脉搏动（位于足背内侧），若搏动减弱或消失，需立即调整夹板松紧度。

4. 转运与后续准备

- 转运原则：固定完成后尽快将患者转运至具备骨科手术条件的医院，转运过程中密切观察患者意识、呼吸及肢体血液循环，若出现足趾发紫、麻木、疼痛加剧，需及时处理。

- 术前准备：到达医院后，完善血常规、凝血功能、肝肾功能等检查，评估患者手术耐受度；同时与骨科团队沟通，根据骨折类型与软组织损伤分级，制定后续确定性手术方案（如切开复位内固定、外固定支架固定等）。

三、总结

胫腓骨开放性骨折的急诊处理需“分秒必争、科学规范”，从诊断阶段的全面评估，到急诊处理的“保命-保肢-防感染”，每一步都直接影响患者的预后。临床中需特别注意：避免盲目复位外露骨折端、及时使用抗生素、规范固定骨折部位，同时重视合并损伤的排查。只有通过精准诊断与高效急诊处理，才能最大限度降低感染、骨不连等并发症风险，帮助患者尽早恢复下肢功能。