痛风的临床诊治及预防

痛风是一种因体内尿酸代谢异常、形成结晶沉积在关节或软组织中引发的炎症性疾病，典型表现为突发性关节红肿热痛，需通过控制血尿酸水平、调整饮食及规范用药综合管理。

痛风的临床表现通常分为四个阶段，每个阶段的症状有所不同。

1. 无症状高尿酸血症期

   特点：血尿酸水平升高（>420 μmol/L），但无临床症状。

2. 急性痛风性关节炎期

   典型表现：突发剧烈疼痛：常于夜间或清晨突然发作，疼痛剧烈，呈刀割样或撕裂样，24小时内达到高峰。

   关节红肿热痛：最常见于第一跖趾关节（约50%），也可累及足背、踝、膝、腕、手指等关节。

   活动受限：关节红肿、压痛明显，活动受限。

   伴随症状：可能伴低热、乏力等全身症状。

3. 间歇期（发作间期）

特点：两次急性发作之间的无症状期，可持续数月或数年。

风险：若不控制尿酸，发作频率逐渐增加，受累关节增多，症状持续时间延长。

4. 慢性痛风石期

 痛风石形成：长期未控制的痛风患者，尿酸钠结晶沉积在关节、滑膜、软骨、软组织等处，形成皮下结节（痛风石），常见于耳廓、关节周围。

慢性关节炎：关节持续疼痛、僵硬、畸形，甚至骨质破坏，导致功能障碍。

其他并发症：

肾脏病变：尿酸性肾结石（肾绞痛、血尿）、慢性尿酸盐肾病（蛋白尿、夜尿增多，晚期可致肾衰竭）。

   心血管风险：高尿酸血症与高血压、冠心病等密切相关。

特殊临床表现：

痛风性肾病：长期高尿酸导致肾间质损伤，表现为夜尿增多、蛋白尿，甚至肾功能不全。

尿酸性肾结石：结石较小者可无症状，较大者可引起肾绞痛、血尿或尿路感染。

通风的治疗及预防：

痛风的治疗需要综合管理，包括急性发作期的止痛消炎和慢性期的降尿酸治疗，同时结合生活方式调整。以下是规范治疗：

一、急性发作期治疗（以快速缓解疼痛和炎症为目标）

1. 药物选择：

一线药物：

   非甾体抗炎药：如依托考昔、塞来昔布，使用需警惕胃肠道/心血管风险。

   秋水仙碱：小剂量方案（首剂1mg，1小时后0.5mg，12小时后0.5mg bid），肾功能不全需减量。

   二线药物：

糖皮质激素：泼尼松（20-30mg/日，5-7天渐停）或关节腔注射。

2. 注意事项：

  发作24小时内用药效果最佳，避免急性期启动降尿酸药（已服用者不需停用）。

二、长期降尿酸治疗（预防复发和关节损害）

1. 治疗指征：

  反复发作（≥2次/年）、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石或肾功能损害者。

2. 目标血尿酸水平：

一般患者＜360μmol/L，严重者（痛风石/慢性关节炎）＜300μmol/L。

3. 常用药物：

抑制尿酸生成：

别嘌醇：从50-100mg/日开始，每2-4周递增，最大剂量600mg/日。用药前建议检测HLA-B*5801基因（亚洲人群过敏风险高）。

非布司他：初始20-40mg/日，心血管疾病患者慎用。

促进尿酸排泄：

苯溴马隆：50-100mg/日，需确保尿尿酸＜800mg/日且无肾结石，尿pH值宜维持在6.2-6.9。

三、预防：注意生活方式调整

1. 饮食控制：

避免高嘌呤食物（内脏、海鲜）、酒精（尤其啤酒）和高果糖饮料。

鼓励低脂乳制品、蔬菜和适量咖啡。

2. 其他措施：

每日饮水＞2000ml（肾功能正常者），肥胖者减重。

四、特殊注意事项

合并肾损害：优先选非布司他或减量别嘌醇。

无症状高尿酸血症：通常无需降尿酸药，除非血尿酸＞540μmol/L或合并心血管/肾病。