心绞痛的诊治

心绞痛是冠状动脉供血不足，导致心肌急剧、暂时缺血缺氧所引发的临床综合征，以发作性胸痛为主要症状，多见于40岁以上男性及绝经后女性，及时诊治对预防急性心肌梗死和猝死至关重要。

一、心绞痛的诊断

（一）症状表现

典型心绞痛具有显著特点，可作为初步判断依据。

- 疼痛部位：多位于胸骨体上段或中段之后，可放射至心前区、左肩、左臂内侧达无名指和小指，部分患者疼痛可波及颈部、咽部或下颌部。

- 疼痛性质：常为压榨性、闷胀性或紧缩性疼痛，而非针刺样或刀割样锐痛，患者多描述为“胸口发紧”“像压了块石头”。

- 诱发因素：常在体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟等情况下发作，疼痛出现于诱因发生的当时。

- 持续时间：一般持续3-5分钟，很少超过15分钟，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛多在1-2分钟内缓解。

（二）辅助检查

通过专业检查可明确诊断，常用项目包括：

1. 心电图检查：是最常用的初步检查方法。发作时心电图多表现为ST段压低（≥0.1mV），T波低平或倒置；缓解后心电图可恢复正常。动态心电图可连续记录24小时或更长时间的心电图，能捕捉到发作时的心肌缺血改变。

2. 冠状动脉造影：是诊断冠心病心绞痛的“金标准”。通过导管将造影剂注入冠状动脉，在X线透视下显示冠状动脉的走行和狭窄程度，可明确冠状动脉是否存在病变及病变的严重程度。

3. 运动负荷试验：让患者在运动中或运动后监测心电图，若运动中出现典型心绞痛，或心电图显示ST段压低≥0.1mV，持续2分钟以上，则为阳性，提示存在心肌缺血。

4. 心肌酶谱、肌钙蛋白检查：主要用于排除急性心肌梗死，心绞痛发作时，这些指标通常在正常范围内。

二、心绞痛的治疗

治疗原则为改善心肌供血、减轻心肌耗氧、预防心肌梗死和改善预后，分为药物治疗、介入治疗和手术治疗。

（一）药物治疗

是心绞痛治疗的基础，需长期规律服用。

- 抗心肌缺血药物：包括硝酸酯类（如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯），能扩张冠状动脉，增加心肌供血，缓解心绞痛症状；β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔），可减慢心率、降低心肌收缩力，减少心肌耗氧；钙通道阻滞剂（如硝苯地平、地尔硫䓬），能扩张冠状动脉和外周血管，改善心肌供血，降低血压。

- 抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷，可抑制血小板聚集，预防血栓形成，降低急性心肌梗死和猝死的风险，阿司匹林是首选药物，若无禁忌证需长期服用。

- 调脂药物：如他汀类药物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀），能降低血液中的低密度脂蛋白胆固醇，稳定动脉粥样硬化斑块，延缓斑块进展，甚至使斑块缩小，改善预后。

- 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：适用于合并高血压、糖尿病、心力衰竭等高危因素的患者，如依那普利、缬沙坦，可改善血管内皮功能，减少心肌重构，降低心血管事件风险。

（二）介入治疗

即经皮冠状动脉介入治疗（PCI），适用于药物治疗效果不佳、冠状动脉狭窄程度严重（狭窄≥70%）且有缺血证据的患者。通过心导管技术，将球囊导管或支架置入狭窄的冠状动脉内，扩张狭窄部位，恢复冠状动脉血流，缓解心肌缺血，改善症状，降低急性心肌梗死的发生率。

（三）手术治疗

主要为冠状动脉旁路移植术（CABG），又称“心脏搭桥手术”。当患者存在左主干严重狭窄、多支冠状动脉严重病变，或介入治疗失败、不适合介入治疗时，可采用该手术。通过取患者自身的血管（如胸廓内动脉、大隐静脉），在冠状动脉狭窄的近端和远端之间搭建新的血管通道，使血液绕过狭窄部位到达心肌，改善心肌供血。

三、预后与管理

心绞痛患者的预后与病情严重程度、治疗是否及时规范、是否存在其他并发症密切相关。规律服药、积极控制危险因素（如戒烟、限酒、控制血压、血糖、血脂，保持健康体重，适当运动）、定期复查（如每3-6个月复查心电图、血脂、肝肾功能等），可有效降低心血管事件风险，改善生活质量，延长寿命。若出现胸痛频繁发作、持续时间延长、休息或服药后不缓解等情况，需立即就医，警惕急性心肌梗死的发生。