# **滑膜炎的诊疗：综合评估与个体化治疗**

## **一、概述**

滑膜炎（Synovitis）是指滑膜（关节内衬组织）因炎症、感染、创伤或代谢异常等原因发生的病理改变，主要表现为滑膜充血、水肿、增生及关节积液。滑膜是关节囊内的重要结构，负责分泌滑液以润滑关节、减少摩擦，其炎症可导致关节疼痛、肿胀及功能障碍。滑膜炎可发生于任何关节，常见于膝关节、髋关节、肩关节和腕关节等。

## **二、病因与分类**

滑膜炎的病因多样，主要分为以下几类：

### **1. 非感染性滑膜炎**

- **创伤性滑膜炎**：关节扭伤、撞击或过度使用导致滑膜损伤。

- **退行性滑膜炎**：骨关节炎（OA）继发的滑膜炎症。

- **免疫介导性滑膜炎**：如类风湿关节炎（RA）、银屑病关节炎、强直性脊柱炎等自身免疫性疾病。

- **晶体性滑膜炎**：痛风（尿酸钠结晶）、假性痛风（焦磷酸钙结晶）等代谢性疾病。

- **特发性滑膜炎**：无明显诱因，可能与慢性劳损或微小创伤相关。

### **2. 感染性滑膜炎**

- **细菌性**：金黄色葡萄球菌、链球菌等引起的化脓性关节炎。

- **结核性**：结核分枝杆菌感染（多见于髋、膝关节）。

- **病毒或真菌性**：较少见，如莱姆病、真菌感染等。

## **三、临床表现**

### **1. 症状**

- **关节肿胀**：由于滑膜增生和关节积液，关节外观膨隆。

- **疼痛**：活动时加重，休息可缓解，感染性滑膜炎疼痛剧烈。

- **关节僵硬**：晨僵（如类风湿关节炎）或活动后僵硬（如骨关节炎）。

- **活动受限**：因疼痛和肿胀导致关节屈伸困难。

- **全身症状**：感染性滑膜炎可伴发热、寒战；免疫性滑膜炎可能伴疲劳、低热。

### **2. 体征**

- **关节压痛**：滑膜区域触痛明显。

- **浮髌试验（膝关节）**：积液较多时阳性。

- **皮温升高**：感染性或急性炎症时明显。

- **关节畸形**：慢性滑膜炎（如RA）可导致关节破坏和畸形。

## **四、辅助检查**

### **1. 实验室检查**

- **血常规**：感染性滑膜炎可见白细胞、中性粒细胞升高；RA患者可能贫血。

- **C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）**：炎症指标升高。

- **类风湿因子（RF）、抗CCP抗体**：用于RA诊断。

- **尿酸检测**：怀疑痛风时检查。

- **关节液分析**：

 - **外观**：化脓性关节炎呈脓性，痛风可见白色结晶。

 - **细胞计数**：感染性滑膜炎白细胞>50,000/μL，RA 3,000-50,000/μL。

 - **培养**：细菌性滑膜炎可培养出病原体。

### **2. 影像学检查**

- **X线**：早期可能正常，晚期可见关节间隙狭窄、骨质破坏（RA）或骨赘（OA）。

- **超声**：可评估滑膜增生、积液及血流信号（多普勒超声）。

- **MRI**：显示滑膜增厚、骨髓水肿及早期软骨损伤，对早期RA诊断价值高。

- **CT**：用于复杂关节（如骶髂关节）评估。

## **五、诊断与鉴别诊断**

### **1. 诊断流程**

1. **病史采集**：包括起病方式、诱因、伴随症状、既往关节病史。

2. **体格检查**：关节肿胀、压痛、活动度评估。

3. **实验室检查**：血常规、炎症指标、免疫学检查。

4. **影像学检查**：X线、超声或MRI辅助诊断。

5. **关节穿刺**：必要时行关节液分析。

### **2. 鉴别诊断**

| **疾病** | **特点** |

|----------|----------|

| **类风湿关节炎** | 对称性小关节受累，晨僵>1小时，RF/抗CCP阳性 |

| **骨关节炎** | 负重关节（膝、髋）受累，X线示骨赘形成 |

| **痛风** | 突发剧烈疼痛，血尿酸升高，关节液见尿酸结晶 |

| **感染性关节炎** | 单关节红肿热痛，关节液浑浊，培养阳性 |

| **反应性关节炎** | 肠道或泌尿感染后出现，伴肌腱端炎 |

## **六、治疗**

### **1. 一般治疗**

- **休息与制动**：急性期减少关节负重，必要时支具固定。

- **物理治疗**：冷敷（急性期）、热敷（慢性期），超声波、电疗促进炎症吸收。

- **康复训练**：炎症控制后逐步进行关节活动度及肌力训练。

### **2. 药物治疗**

#### **（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）**

- 布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布等，缓解疼痛和炎症。

- 注意胃肠道和心血管副作用。

#### **（2）糖皮质激素**

- **口服**：泼尼松（5-10mg/d）用于RA急性发作。

- **关节腔注射**：曲安奈德、得宝松，适用于单关节顽固性滑膜炎。

#### **（3）抗风湿药（DMARDs）**

- **甲氨蝶呤、来氟米特**：用于RA等自身免疫性滑膜炎。

- **生物制剂**：TNF-α抑制剂（阿达木单抗）、IL-6受体拮抗剂（托珠单抗）。

#### **（4）抗生素**

- 感染性滑膜炎需根据药敏结果选择敏感抗生素（如头孢曲松、万古霉素）。

#### **（5）降尿酸药物**

- 痛风患者需长期服用别嘌醇或非布司他。

### **3. 手术治疗**

- **关节镜下滑膜切除术**：适用于药物控制不佳的慢性滑膜炎（如RA）。

- **关节置换**：晚期关节破坏严重时考虑。

## **七、预后与预防**

- **预后**：多数滑膜炎经规范治疗可缓解，但RA等慢性疾病需长期管理。

- **预防**：

 - 避免关节过度使用或创伤。

 - 控制尿酸（痛风）、规范治疗自身免疫病（RA）。

 - 适度运动增强关节稳定性。

## **八、总结**

滑膜炎的诊疗需结合病史、体检及辅助检查明确病因，针对感染性、免疫性或代谢性因素采取个体化治疗。早期干预可减少关节损伤，改善患者生活质量。对于慢性滑膜炎，多学科协作（风湿科、骨科、康复科）至关重要。