急性与慢性疼痛管理在临床中的重要性与策略

一、疼痛管理的临床重要性

1. 疼痛的流行病学与社会负担

急性疼痛：约80%术后患者经历中重度疼痛，30%未得到有效控制 

慢性疼痛：全球患病率20-30%，我国约1亿患者，年医疗支出超2000亿元 

后果： 

急性疼痛未控制→慢性疼痛风险增加3-5倍 

慢性疼痛患者抑郁症发生率高达52% 

美国每年因疼痛导致生产力损失约6000亿美元 

2. 疼痛管理的核心价值

医疗质量指标：JCI认证将疼痛评估列为第6大生命体征 

患者权益保障：WHO将缓解疼痛列为基本人权 

多学科协作枢纽：涉及麻醉科、疼痛科、康复科、心理科等 

二、急性疼痛管理策略

1. 阶梯化药物治疗（WHO三阶梯改良方案）

疼痛程度 药物选择 代表方案

轻度（VAS 1-3） NSAIDs/对乙酰氨基酚 布洛芬400mg q8h + 冷敷

中度（VAS 4-6） 弱阿片类±NSAIDs 曲马多50mg q6h + 双氯芬酸贴剂

重度（VAS 7-10） 强阿片类±辅助药 羟考酮5mg q12h + 加巴喷丁

2. 关键技术进展

多模式镇痛（MMA）： 

联合外周神经阻滞（如腹横肌平面阻滞）+静脉PCA泵 

使术后阿片用量减少40-60% 

ERAS（加速康复外科）疼痛管理： 

术前口服对乙酰氨基酚+术中切口浸润麻醉 

使住院时间缩短2.3天 

3. 特殊人群管理

老年患者： 

避免NSAIDs（肾毒性风险），首选对乙酰氨基酚 

阿片类剂量减少30-50% 

孕妇： 

禁用NSAIDs（妊娠晚期），首选对乙酰氨基酚 

硬膜外镇痛为分娩镇痛金标准 

三、慢性疼痛管理策略

1. 生物-心理-社会综合干预

graph TD

  A[慢性疼痛] --> B[生物学因素]

  A --> C[心理因素]

  A --> D[社会因素]

  B --> B1(神经可塑性改变)

  C --> C1(焦虑/抑郁)

  D --> D1(职业功能障碍)

2. 药物治疗创新

靶向药物： 

CGRP抑制剂（偏头痛）：erenumab 140mg/月 

NGF抑制剂（骨关节炎）：tanezumab IV 

精准用药： 

CYP2D6基因检测指导曲马多用药 

HLA-B*1502筛查预防卡马西平过敏 

3. 非药物干预

神经调控技术： 

脊髓电刺激（SCS）成功率60-70% 

经颅磁刺激（rTMS）改善纤维肌痛 

数字疗法： 

CBT疼痛管理APP（如Curable）使30%患者疼痛减轻≥50% 

四、临床实践中的挑战与对策

1. 阿片类药物危机管理

中国现状：医用吗啡人均消耗量0.13mg（美国73mg） 

平衡策略： 

严格执行《癌症疼痛诊疗规范》 

推广防滥用剂型（如纳洛酮复合制剂） 

2. 慢性疼痛的早期干预窗口

黄金3个月：急性痛持续>1月即需启动预防措施 

预警信号： 

疼痛记忆现象（痛觉过敏） 

中枢敏化标志物（如脑脊液P物质升高） 

3. 医疗资源配置优化

疼痛专科建设： 

三级医院应设独立疼痛科（卫健委2023标准） 

基层医院推广"疼痛联合门诊"模式 

五、未来发展方向

1.人工智能应用： 

机器学习预测慢性疼痛风险（AUC>0.85） 

智能镇痛泵自动调节给药剂量 

1.新型镇痛靶点： 

Nav1.7钠通道抑制剂 

大麻二酚（CBD）制剂 

1.疼痛管理质量评价体系： 

建立疼痛控制率、功能恢复率等核心指标 

六、结论

疼痛管理已从单纯症状控制发展为多学科整合治疗体系。急性期需把握"黄金72小时"阻断疼痛传导，慢性期应建立"药物-康复-心理"三位一体模式。通过标准化流程建设、个体化治疗方案和新兴技术应用，有望将我国疼痛控制率从目前的不足50%提升至80%以上，显著改善患者生存质量。