基层糖尿病的预防和治疗

  基层是糖尿病防控的主战场，在资源相对有限的情况下，做好糖尿病的预防和治疗至关重要。以下是针对基层（如乡镇卫生院、社区卫生服务中心/站、村卫生室）的糖尿病预防和治疗策略：

一、 预防 (重中之重)

基层是开展一级预防和二级预防的核心场所。

1、一级预防 (预防糖尿病发生)：

  高危人群筛查与管理：

    识别高危人群：年龄≥40岁、超重/肥胖（尤其腹型肥胖）、糖尿病家族史、高血压、血脂异常、心血管疾病史、妊娠糖尿病史或巨大儿分娩史（≥4kg）、多囊卵巢综合征、久坐不动生活方式等。

    风险评估：利用简单的问卷（如中国糖尿病风险评分表）和基本体检（身高、体重、腰围、血压）进行初步筛查。

    血糖监测：对高危人群定期（如每年）进行空腹血糖和/或糖化血红蛋白检测。必要时行口服葡萄糖耐量试验。

  生活方式干预 (核心措施)：

    健康教育：形式多样（健康讲座、宣传栏、宣传册、家庭医生随访、微信群等），内容通俗易懂，强调：

    合理膳食：控制总热量、均衡营养（增加蔬菜水果、全谷物、优质蛋白摄入，减少精制碳水、高糖高脂食物、含糖饮料）、规律三餐。

    控制体重：目标是将BMI控制在24kg/m²以下，男性腰围<90cm，女性<85cm。强调减重5-10%的显著益处。

    规律运动：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、骑车、游泳、太极拳等），或75分钟高强度运动，结合抗阻运动（每周2-3次）。鼓励“动则有益，贵在坚持”。

    戒烟限酒：强调吸烟对糖尿病的危害，提供戒烟支持。限制饮酒量。

    个体化指导：家庭医生团队提供针对性的饮食、运动处方和随访监督。

    营造支持性环境：利用健康小屋、社区活动等提供运动场所和氛围。

2、二级预防 (早发现、早诊断、早治疗糖尿病，预防并发症)：

    机会性筛查：在门诊、健康体检、慢病随访等任何诊疗环节，对符合条件者（如高危人群、有症状者）进行血糖检测（空腹血糖、随机血糖、糖化血红蛋白）。

    提高诊断率：熟练掌握糖尿病诊断标准（空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT 2小时血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L伴典型症状，或HbA1c≥6.5%）。避免漏诊误诊。

    并发症早期筛查：对新诊断糖尿病患者及已确诊患者定期进行：

    眼：建议每年进行眼底检查或眼底照相（可借助AI辅助诊断系统）。

    肾：每年检测尿微量白蛋白/肌酐比值、血肌酐（计算eGFR）。

    足：每次随访检查足部（视诊、触诊、感觉检查如10g尼龙丝试验）。

    神经：询问症状（麻木、疼痛等），进行简单感觉检查。

    心脑血管：定期监测血压、血脂，进行心电图等。

二、 治疗与管理

基层应承担起大部分病情稳定患者的长期、综合、连续管理责任。

1、治疗目标个体化：

    根据患者年龄、病程、预期寿命、并发症情况、合并症、低血糖风险等因素，设定合理的血糖、血压、血脂控制目标。避免“一刀切”。

    血糖目标：一般患者HbA1c<7.0%，老年、脆弱、有严重并发症者可适当放宽（如<7.5%或<8.0%）。

    血压目标：通常<140/90 mmHg，年轻、无并发症者可考虑<130/80 mmHg。

    血脂目标：LDL-C是首要目标，根据心血管风险分层设定（如高危<2.6mmol/L，极高危<1.8mmol/L）。

2、生活方式干预 (贯穿始终)：

    同预防部分，但要求更严格，是治疗的基石。需持续强化和督导。

3、药物治疗：

    遵循指南，规范用药：掌握《中国2型糖尿病防治指南（基层版）》等推荐的核心用药策略。

  起始药物选择：

    二甲双胍：一线首选（无禁忌证时）。价格低廉，疗效确切，安全性相对较好。

    其他单药或联合：根据患者情况（如HbA1c水平、体重、心血管风险、肾功能等）选择α-糖苷酶抑制剂、SGLT2抑制剂、DPP-4抑制剂、胰岛素促泌剂（如磺脲类、格列奈类）等。SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂对合并心血管疾病、心衰、慢性肾脏病的患者有明确心血管和肾脏保护作用，地位日益重要（需考虑可及性和经济性）。

  胰岛素治疗：

    掌握适应证：1型糖尿病；新诊断2型糖尿病伴明显高血糖症状或酮症；口服药效果不佳或存在禁忌；围手术期；妊娠期；严重并发症或合并症等。

    简化方案：在基层，起始胰岛素常选择：

    基础胰岛素：睡前注射一次中效或长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素），联合口服药。操作简便。

    预混胰岛素：每日1-2次注射（如早晚餐前）。需注意预混比例和剂量调整。

    安全注射教育：必须教会患者正确的注射技术、部位轮换、胰岛素保存方法。

    用药原则：

    小剂量起始，缓慢加量。

    关注药物相互作用和禁忌证（尤其肾功能不全时需调整剂量或禁用）。

    重视低血糖风险教育和管理（尤其使用胰岛素促泌剂或胰岛素者）。

    优先选择纳入国家基本药物目录和国家医保目录的药物，减轻患者负担。

4、血糖监测：

    教育患者自我监测血糖的重要性。

    指导监测频率和方法：根据治疗方案和血糖控制情况个体化制定（如口服药稳定者可每周测几次空腹或餐后血糖；胰岛素治疗者需更频繁）。

    解读结果：帮助患者理解血糖值意义，指导调整饮食、运动和药物。

    定期检测HbA1c：反映2-3个月平均血糖水平，是评价长期血糖控制的金标准（通常每3-6个月一次）。

5、并发症与合并症管理：

    高血压：积极控制血压，首选ACEI/ARB类（尤其合并蛋白尿者），常需联合用药。

    血脂异常：首选他汀类药物，根据目标值调整剂量。

    抗血小板治疗：对心血管高危患者（如年龄>50岁合并至少1项危险因素），若无禁忌，考虑使用小剂量阿司匹林。

    定期筛查和管理并发症（如前所述）。

    关注合并的其他疾病（如脂肪肝、骨关节炎等）。

6、患者教育与自我管理支持：

    核心内容：疾病知识、饮食管理、运动指导、药物作用与使用、自我血糖/血压监测、并发症识别（特别是低血糖和足部问题）、应对生病等特殊情况、心理调适。

    形式多样：一对一咨询、小组教育、同伴支持、电话/微信随访、发放教育材料。

    赋能患者：目标是让患者成为自我管理的积极参与者。

7、随访与管理：

    建立健康档案，纳入规范化管理。

    制定随访计划：根据病情控制情况确定随访频率（如控制良好者每1-3个月一次，不稳定或调整治疗者需更频繁）。

  随访内容：

    评估血糖、血压、血脂控制情况。

    询问症状（如多饮多尿、视物模糊、手脚麻木疼痛、胸闷等）。

    检查体重、足部。

    评估生活方式（饮食、运动、烟酒）。

    检查用药依从性、不良反应（特别是低血糖）。

    调整治疗方案。

    强化健康教育。

    安排必要的并发症筛查项目。

利用信息化手段：电子健康档案、慢病管理系统、APP等提高管理效率。

8、双向转诊：

  上转指征：

    诊断不明或分型困难者。

    血糖控制极差（如酮症酸中毒、高渗状态）或反复严重低血糖者。

    需要起始或调整复杂胰岛素方案者（如基础-餐时强化治疗）。

    出现严重或需特殊处理的并发症（如严重视网膜病变需激光、糖尿病足感染/溃疡、肾功能不全进展等）。

    妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠管理。

    需要调整使用基层不具备的特殊药物（如某些GLP-1受体激动剂）。

    存在复杂合并症，处理困难。

下转指征：

    诊断明确、治疗方案确定、病情稳定者。

    急性并发症（如酮症）纠正后病情稳定者。

    特殊检查或治疗后（如调整胰岛素方案后、眼底激光后）病情稳定者。

需长期随访管理、并发症监测和健康教育者。

建立顺畅转诊通道：与上级医院建立明确转诊标准和流程，共享病历信息。

三、 基层能力建设与管理体系建设

1、人才培养：加强对基层医生、护士、公卫人员、乡村医生的糖尿病规范化诊疗、管理、教育能力的培训（包括指南、药物、注射技术、并发症筛查、沟通技巧等）。

2、设备配置：保障血糖仪、血压计、HbA1c检测仪（或稳定可靠的外送渠道）、体重秤、腰围尺、10g尼龙丝、眼底镜/眼底相机（或便捷转诊筛查通道）、基础检验能力（尿常规、尿白蛋白/肌酐、血脂、肾功能等）。

3、药品保障：确保常用、有效的口服降糖药（特别是二甲双胍、SGLT2i、DPP-4i等）和基础胰岛素、预混胰岛素在基层的可及性。

4、信息化支撑：利用区域卫生信息平台、慢病管理系统，实现患者信息共享、随访提醒、数据统计分析、远程咨询/指导。

5、团队协作：建立以家庭医生为核心，包括护士、公卫医师、药师、营养师（或接受过培训的医务人员）、村医/社区工作者等在内的团队，分工协作。

6、整合服务：将糖尿病管理与基本公共卫生服务（如老年人健康管理、高血压管理）、家庭医生签约服务紧密结合。

7、绩效考核与激励机制：建立科学合理的考核指标（如管理率、规范管理率、血糖血压控制率、并发症筛查率、患者满意度等），调动基层积极性。

基层糖尿病防控的核心在于：关口前移抓预防（尤其生活方式干预），规范诊疗强基础（遵循指南、合理用药、个体化目标），精细管理重连续（患者教育、自我管理、定期随访），多病共管防并发（综合控制血糖血压血脂），上下联动保质量（畅通双向转诊），提升能力是关键（培训、设备、药品、信息、团队），通过系统性的努力，完全可以在基层有效防控糖尿病，减少并发症，提高患者生活质量，减轻疾病负担。