类风湿性关节炎临床治疗：从控制炎症到改善预后的系统化策略

类风湿性关节炎（RA）是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的慢性自身免疫性疾病，若未及时干预，3年内可导致关节软骨与骨结构破坏，最终引发关节畸形与功能丧失。临床治疗的核心目标是控制炎症活动、缓解关节症状、延缓骨侵蚀进展、保护关节功能，需遵循“早期诊断、达标治疗、个体化方案”三大原则，构建药物与非药物协同的综合治疗体系。

一、治疗基石：药物治疗的分层与选择

药物是RA治疗的核心手段，根据作用机制与临床定位，分为改善病情的抗风湿药（DMARDs）、非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素及生物制剂四大类，需根据患者疾病活动度、预后不良因素（如高滴度抗CCP抗体、关节侵蚀）分层使用。

1. 改善病情的抗风湿药（DMARDs）：核心控制药物

DMARDs是延缓RA骨破坏的“基石药物”，分为传统合成型（csDMARDs）与靶向合成型（tsDMARDs），需尽早启动以阻断病情进展。

- 传统合成DMARDs：首选甲氨蝶呤，通常每周7.5~20mg口服或注射，可单药或联合柳氮磺吡啶、来氟米特等使用，能有效降低疾病活动度、延缓关节侵蚀，但起效较慢（4~8周），需监测肝肾功能与血常规（防范肝损伤、骨髓抑制）。

- 靶向合成DMARDs：适用于csDMARDs疗效不佳的中高活动度患者，如托法替布、巴瑞替尼等Janus激酶（JAK）抑制剂，口服便捷，起效快（2~4周），但需警惕感染风险（如带状疱疹），有血栓病史者需谨慎。

2. 非甾体抗炎药（NSAIDs）：对症缓解药物

NSAIDs主要用于快速缓解关节疼痛、肿胀等炎症症状，无法延缓骨破坏，需“按需使用、个体化选择”：

- 优先选择选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂（如塞来昔布），胃肠道不良反应较传统NSAIDs（如布洛芬）更低；

- 避免两种NSAIDs联用，疗程一般不超过2周，老年患者或有消化道溃疡史者，需联合质子泵抑制剂（如奥美拉唑）保护胃黏膜。

3. 糖皮质激素：“桥梁治疗”药物

激素需严格限制使用，仅作为“过渡治疗”——在DMARDs起效前（1~3个月）短期使用，快速控制急性炎症，通常采用小剂量（泼尼松5~10mg/日），疗程不超过6个月，避免长期使用引发骨质疏松、血糖升高、感染等副作用。关节腔内注射复方倍他米松可局部缓解重症关节症状，每年注射不超过3次。

4. 生物制剂：难治性RA的“突破药”

针对肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等细胞因子的生物制剂，适用于中高活动度、csDMARDs无效的RA患者：

- TNF-α抑制剂（如阿达木单抗、依那西普）可显著改善关节症状与骨侵蚀，但需筛查结核、乙肝（防范潜伏感染激活）；

- IL-6受体拮抗剂（如托珠单抗）对贫血、乏力等全身症状改善更优，需监测血脂与肝酶；

- 生物制剂需长期使用，若出现疗效减退或不良反应，可更换靶点药物或转为tsDMARDs。

二、辅助治疗：非药物干预的协同价值

非药物治疗是药物治疗的重要补充，可改善关节功能、提升生活质量，需贯穿治疗全程。

1. 康复锻炼：保护关节功能的关键

- 急性期（关节红肿疼痛时）：以休息为主，避免负重运动，可进行关节被动活动（如他人协助屈伸手指、腕关节），预防关节僵硬；

- 缓解期（炎症控制后）：优先选择低负重、增强肌力的运动，如游泳、骑自行车、关节操（如握拳-伸指、膝关节屈伸训练），每周3~5次，每次30分钟，避免爬楼梯、深蹲等加重关节负担的动作。

2. 物理治疗与生活调整

- 急性期可采用冷敷（每次15~20分钟）减轻关节肿胀，缓解期用热敷促进局部血液循环；

- 日常需注意关节保护：避免提重物、长时间保持同一姿势（如久坐、握拳），使用辅助工具（如手杖、握力器）减轻关节负荷；

- 体重管理至关重要：肥胖患者需减重（BMI控制在18.5~24），减少下肢关节压力；戒烟限酒，避免烟草中的有害物质加重炎症反应。

3. 心理与营养支持

RA患者易出现焦虑、抑郁情绪，需通过心理疏导或同伴支持缓解心理压力；饮食上无需严格“忌口”，重点保证蛋白质（如鸡蛋、鱼肉、豆制品）、钙（如牛奶、深绿色蔬菜）与维生素D摄入，预防骨质疏松，避免过量摄入高糖、高脂食物（可能加重炎症）。

三、治疗管理：达标治疗与长期随访

RA治疗需遵循“达标治疗”策略——以“低疾病活动度”或“临床缓解”（如DAS28评分＜2.6）为目标，定期监测、动态调整方案。

1. 疗效监测与方案调整

- 治疗初期每4~8周评估1次疾病活动度（如DAS28、SDAI评分），达标后每3~6个月复查1次；

- 若单药治疗3个月未达标，需及时联合用药（如甲氨蝶呤+来氟米特）；联合csDMARDs 6个月仍未达标，换用生物制剂或tsDMARDs；

- 定期复查血常规、肝肾功能、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP），以及关节X线或超声（评估骨侵蚀进展）。

2. 长期管理的核心要点

- 避免自行停药或减药：RA缓解后需维持治疗（如小剂量csDMARDs），突然停药易导致病情复发；

- 关注合并症：RA患者心血管疾病（如冠心病）、骨质疏松风险升高，需定期筛查血压、血脂、骨密度，必要时补充钙剂与维生素D；

- 个体化调整：老年患者需减少药物剂量（如甲氨蝶呤起始5mg/周），合并肝肾功能不全者优先选择对肝肾影响小的药物（如来氟米特需调整剂量）。

RA治疗并非“单一药物”的对抗，而是“药物+康复+管理”的系统化工程。早期诊断后及时启动规范治疗，多数患者可实现关节功能保护与病情长期稳定，避免畸形与残疾。临床实践中，需结合患者年龄、合并症、经济状况（如生物制剂费用较高）制定个体化方案，同时强调患者依从性——只有长期坚持治疗与自我管理，才能真正实现“控制炎症、守护关节”的目标。