强直性脊柱炎的手术治疗方案：当矫正与功能重建成为必需

引言

在强直性脊柱炎（简称“强脊炎”）的治疗中，手术始终是“最后一道防线”。对于多数患者，规范的药物治疗（如生物制剂）结合康复锻炼，足以控制炎症、延缓畸形；但仍有10%~15%的患者会进展至晚期：脊柱如“竹节”般强直，形成严重驼背，平视前方需仰起头；髋关节融合，行走时像“机器人”一样转身；更有甚者，因脊柱畸形压迫神经，出现下肢麻木、大小便功能障碍。此时，手术成为改善生活质量的关键选择。

强脊炎的手术不同于常规脊柱手术，其核心是“矫正畸形”与“重建功能”——既要将弯曲的脊柱“掰直”，恢复平视能力；又要替换僵硬的关节，让患者重新拥有弯腰、行走的自由。本文将系统解析强脊炎手术的适应症、常见术式、风险与康复，帮助读者理解：手术不是“根治”手段，却是晚期患者重获生活尊严的重要途径。

一、手术的“门槛”：哪些情况必须手术？

强脊炎的手术有严格的适应症，绝非“越早做越好”。临床决策需满足三个核心条件：炎症已控制、畸形严重影响功能、保守治疗无效。具体而言，以下情况需考虑手术：

（1）脊柱严重畸形：驼背影响生存质量

当脊柱后凸畸形（驼背）角度超过40°，且出现以下问题时，手术矫正成为必要：

• 平视困难：患者需仰头才能看到前方，行走时易摔倒，无法驾驶、阅读；

• 呼吸受限：严重胸椎后凸压迫胸腔，导致肺活量下降（低于预计值的60%），出现胸闷、气短；

• 外观与心理障碍：畸形导致患者自卑，回避社交，甚至出现抑郁。

临床中，医生会通过“Cobb角”评估驼背程度：站立侧位X线片上，胸椎上终板与腰椎下终板的垂线夹角即为Cobb角，正常为20°~40°（胸椎生理性后凸），强脊炎患者超过50°即可能影响功能。

（2）髋关节强直：失去行走与弯腰能力

髋关节是强脊炎最易受累的外周关节，约30%患者会出现髋关节病变。当炎症导致髋关节软骨破坏、最终融合时，会出现：

• 髋关节僵硬：无法弯曲（如上下楼梯、坐矮凳困难），外展受限（双腿无法分开，穿裤子需他人协助）；

• 步态异常：因髋关节无法活动，行走时身体左右摇摆（“鸭步”），易疲劳，甚至需要扶拐；

• 继发脊柱畸形：为代偿髋关节僵硬，患者会不自觉弯腰、驼背，加速脊柱骨化。

（3）神经受压：出现“瘫痪预警”

少数情况下，脊柱骨化过程中形成的骨桥可能压迫椎管内的脊髓或神经根，表现为：

• 下肢麻木、无力：走路时“脚踩棉花感”，易跌倒；

• 大小便功能障碍：如尿潴留、大便失禁（马尾综合征），需紧急手术减压，否则可能永久瘫痪。

（4）手术的“禁忌症”：这些情况不能做

即使满足上述条件，若存在以下问题，手术仍需谨慎：

• 炎症活动期（血沉、CRP显著升高）：此时手术易导致感染、植骨不愈合；

• 严重骨质疏松：截骨后骨骼支撑力不足，可能出现内固定松动；

• 心肺功能极差：无法耐受全麻手术（强脊炎晚期可能累及心脏瓣膜、肺纤维化）。

二、脊柱矫形术：把“驼背”掰直的精密工程

脊柱矫形术是治疗强脊炎脊柱后凸畸形的核心术式，其原理是通过“截骨”（切除部分椎体骨质）创造矫正空间，再用内固定器械将脊柱“掰直”并固定，最终实现外观与功能改善。根据畸形部位和程度，常见术式分为三类：

（1）腰椎截骨术：适合以腰椎后凸为主的畸形

当驼背主要源于腰椎（如下腰段过度后凸），可选择腰椎截骨术，最经典的是“经椎弓根椎体截骨术（PSO）”：

• 手术过程：从腰部后方入路，暴露病变椎体（通常选择L3或L4），通过椎弓根切除部分椎体骨质（形成楔形缺口），然后缓慢闭合缺口，使脊柱前凸增加，抵消后凸畸形。术中需用螺钉、钛棒固定截骨上下的椎体，确保矫正角度稳定。

• 优势：截骨位置低（远离脊髓圆锥），神经损伤风险低；可矫正30°~50°的后凸畸形；

• 局限：对胸椎为主的驼背效果有限，术后可能出现腰椎活动度进一步下降。

（2）胸椎截骨术：挑战“严重驼背”的高难度手术

若驼背主要位于胸椎（如胸段Cobb角＞70°），需行胸椎截骨术，常用“经肋横突截骨术”：

• 手术过程：从背部侧方入路，切除病变胸椎的肋骨、横突和部分椎板，形成“V形”截骨缺口，通过后方加压使脊柱前屈，矫正后凸。因胸椎椎管内是脊髓（而非马尾神经），对操作精度要求极高（误差需＜1mm），否则可能导致瘫痪。

• 优势：可矫正60°~80°的严重后凸，显著改善胸腔容积和呼吸功能；

• 局限：神经损伤风险高（约2%~5%），需经验丰富的脊柱外科医生操作；术后需长期佩戴支具（3~6个月）。

（3）多节段截骨术：应对“复杂畸形”的组合策略

当脊柱存在多节段后凸（如胸腰段联合畸形），或单节段截骨无法达到矫正目标时，需采用多节段截骨（如胸椎+腰椎联合截骨）：

• 原理：分散矫正角度（每节段矫正10°~20°），避免单节段截骨压力过大导致的骨折或神经损伤。例如，100°的严重驼背可通过胸椎2节段+腰椎1节段截骨共同矫正。

• 注意：多节段截骨创伤大、出血多（可能需要输血），术后感染风险增加，仅适合身体条件较好的患者。

三、全髋关节置换术：让僵硬的关节“重获新生”

髋关节受累是强脊炎患者致残的主要原因之一，全髋关节置换术（THA）是目前唯一能恢复髋关节活动度的手术方式，其效果被称为“强脊炎治疗的奇迹”——多数患者术后可重新实现上下楼梯、深蹲等动作。

（1）手术原理：用“人工关节”替代融合的关节

强脊炎导致的髋关节病变，最终会使股骨头与髋臼融合（“骨性强直”），关节间隙完全消失。全髋关节置换术通过：

1. 切除病变的股骨头和髋臼软骨；

2. 在髋臼侧植入金属杯（替代髋臼），股骨头侧植入金属或陶瓷假体（连接股骨柄）；

3. 假体之间保留一定间隙（通过聚乙烯内衬缓冲），恢复髋关节的屈伸、旋转功能。

（2）强脊炎患者的“特殊考量”

与普通骨关节炎的髋关节置换相比，强脊炎患者的手术难度更高：

• 关节畸形严重：髋关节可能存在屈曲、内收畸形（双腿无法伸直、并拢），术中需先“松解”粘连的软组织（如髂腰肌、关节囊），才能植入假体；

• 骨质条件差：长期炎症可能导致骨质疏松或骨质增生，假体固定需选择骨水泥型或加强型假体；

• 脊柱畸形影响体位：严重驼背患者术中无法平躺，需特殊体位摆放（如“沙滩椅位”），增加手术复杂性。

（3）术后效果：从“不能动”到“正常走”

临床数据显示，强脊炎患者全髋关节置换术后10年假体存活率达90%以上，术后功能改善显著：

• 髋关节活动度：屈伸可达90°~110°（足以满足日常坐立、上下楼），外展30°~40°（可自主穿脱衣物）；

• 疼痛缓解：90%患者术后髋关节疼痛基本消失；

• 生活质量：能独立完成购物、做饭等家务，甚至恢复轻度运动（如散步、游泳）。

四、手术前后：决定成败的“关键环节”

强脊炎的手术不是“一劳永逸”的操作，术前准备与术后康复直接影响效果，甚至决定手术成败。

（1）术前准备：为手术“扫清障碍”

1. 控制炎症：术前需用生物制剂（如TNF-α抑制剂）或非甾体抗炎药将血沉、CRP降至正常范围（至少稳定3个月），否则易导致术后感染、植骨不愈合；

2. 改善营养与体能：术前1个月加强蛋白质摄入（如鸡蛋、鱼肉），进行肺功能训练（如吹气球）和下肢肌力训练（如直腿抬高），提高手术耐受力；

3. 完善检查：除常规血检、心电图外，需做全脊柱CT+三维重建（评估骨化程度）、脊髓造影（排查神经压迫）、双能X线（检测骨密度），为手术方案提供依据。

（2）术后康复：循序渐进“巩固战果”

1. 脊柱矫形术后：

◦ 术后1~3天：卧床，进行踝泵运动（预防血栓），佩戴支具保护；

◦ 1周后：在支具保护下下床站立、缓慢行走（每天2次，每次10分钟）；

◦ 3个月后：去除支具，开始轻度脊柱活动训练（如靠墙站、缓慢转身），避免弯腰负重；

◦ 1年后：可恢复正常生活，但需终身避免剧烈运动（如跑步、举重）。

2. 髋关节置换术后：

◦ 术后1周：进行踝泵、股四头肌收缩训练，避免髋关节过度屈曲（＜90°）和内旋（如盘腿）；

◦ 2周后：借助助行器行走，逐渐过渡到独立行走；

◦ 3个月后：可进行游泳（自由泳、仰泳）、骑自行车等低负荷运动，强化肌力；

◦ 注意：术后6个月内避免深蹲、坐矮凳，防止假体脱位。

五、手术的风险与争议：理性看待“收益与代价”

强脊炎手术技术已较成熟，但仍存在不可忽视的风险，患者需与医生充分沟通，权衡利弊。

（1）常见风险及应对

• 神经损伤：脊柱截骨术中可能损伤脊髓或神经根，导致下肢麻木、无力（发生率约1%~3%）。术中采用神经电生理监测（如体感诱发电位）可降低风险，轻微损伤多可在3~6个月内恢复。

• 感染：强脊炎患者长期使用免疫抑制剂，术后感染风险（约2%~5%）高于普通患者。术前使用抗生素、术中严格无菌操作、术后加强营养可预防，一旦感染可能需要清创或取出内固定。

• 矫正角度丢失：术后因骨质愈合不良或内固定松动，可能出现畸形复发（发生率约5%）。选择合适的内固定器械、术后避免过早负重可降低风险。

• 假体松动：髋关节置换术后10年松动率约10%，与骨质疏松、过度负重有关，翻修手术难度较高。

（2）争议：“早做”还是“晚做”？

临床中对手术时机存在争议：过早手术（炎症未控制）易失败；过晚手术（畸形严重）则增加难度和风险。目前共识是：当畸形已影响生活质量、且炎症稳定6个月以上时，应尽早手术，尤其是髋关节置换——研究显示，髋关节尚未完全融合时手术，术后功能恢复更佳。

（3）手术无法解决的问题

手术能矫正畸形、恢复功能，但无法逆转强脊炎的病理进程：

• 术后脊柱仍可能继续骨化（需长期药物控制）；

• 手术不能恢复已丢失的脊柱活动度（截骨后相邻节段活动可能进一步减少）；

• 术后仍需坚持康复锻炼，否则可能再次出现肌肉萎缩、关节僵硬。

六、特殊人群的手术考量

（1）年轻患者（＜30岁）

年轻患者多因髋关节强直影响生活，脊柱畸形较轻。此时优先考虑全髋关节置换术，但需选择耐磨假体（如陶瓷-陶瓷界面），以延长假体寿命（避免中年后再次翻修）；脊柱手术则尽量推迟，除非畸形已严重影响功能。

（2）老年患者（＞65岁）

老年患者常合并骨质疏松、心肺疾病，手术风险较高。若脊柱畸形未危及生命（如呼吸功能尚可），可优先通过康复和支具改善症状；若髋关节强直导致生活无法自理，可在控制基础病后行髋关节置换（选择骨水泥型假体，固定更可靠）。

（3）合并其他关节受累的患者

强脊炎可能同时累及膝关节、肩关节等，手术需按“功能优先级”排序：髋关节（影响行走）＞脊柱（影响平视）＞其他关节，避免同时进行多部位手术（创伤过大）。

结语：手术是“工具”，而非“终点”

强直性脊柱炎的手术治疗，始终是“药物+康复”基础上的补充手段。它像一把精密的“矫正器”，能将严重畸形的脊柱和关节恢复至接近正常的形态，却无法阻止疾病的自然进程。

对患者而言，手术的意义不在于“治愈”强脊炎，而在于重获生活的主动权——能平视孩子的笑脸，能独立上下楼梯，能自信地参与社交。实现这一目标，需要医生精准的手术设计，更需要患者术前的耐心准备、术后的坚持康复，以及与疾病长期共存的智慧。

随着脊柱外科技术的进步（如3D打印截骨导板、机器人辅助手术），强脊炎手术的安全性和精准度不断提升，越来越多的患者通过手术实现了“从绝望到希望”的转变。但请记住：最好的手术，是在正确的时机，为最合适的患者，解决最关键的问题——这才是手术治疗的核心价值。