在ICU的监护仪此起彼伏的报警声中，李教授凝视着一位糖尿病酮症酸中毒昏迷患者逐渐平稳的血糖曲线，汗水浸透了他的刷手服。这样的场景，每天都在重症医学科上演。糖尿病早已不是单纯的“血糖问题”，而是一场需要精密战术的生命保卫战——尤其当它遭遇危重疾病时，管理难度呈几何级数攀升。一、风暴之眼：危重症中的血糖失控危机当机体遭遇严重感染、重大创伤、复杂手术或急性心脑血管事件时，会启动强大的“应激反应”。肾上腺素、皮质醇等激素大量释放，它们本是求生利器，却成为血糖的“失控推手”：胰岛素抵抗加剧：细胞对胰岛素的敏感性骤降，如同锁孔生锈，钥匙（胰岛素）难以打开葡萄糖进入细胞的大门。肝糖输出狂飙：肝脏拼命释放储备的葡萄糖入血，让本已汹涌的“糖海”再掀巨浪。酮体悄然滋生：在胰岛素绝对或相对不足时，身体被迫分解脂肪供能，产生酸性酮体，埋下酮症酸中毒（DKA）或高渗高血糖综合征（HHS）的致命隐患。重症监护室里的“甜蜜杀手”们：糖尿病酮症酸中毒 (DKA)：高血糖、酮症、代谢性酸中毒三联征。呼吸深快（Kussmaul呼吸）、呼气有烂苹果味、脱水、意识障碍是典型信号。补液、胰岛素静脉滴注、纠正电解质紊乱是抢救核心。高渗高血糖综合征 (HHS)：极高血糖（常>33.3 mmol/L）、严重脱水、高血浆渗透压、无明显酮症酸中毒。多见于老年2型糖尿病患者。死亡率高于DKA，快速补液和谨慎降糖至关重要。危重症相关高血糖：即使既往无糖尿病史，严重应激下血糖也可显著升高。这种高血糖与感染风险增加、伤口愈合延迟、多器官功能障碍及死亡率上升密切相关。二、血糖管控：ICU中的“走钢丝”艺术在重症患者身上管理血糖，如同在风暴中走钢丝，目标是在“过高”与“过低”之间找到精准平衡点。1. 监测：洞察秋毫的“瞭望塔”床旁快速血糖监测：基础但关键，尤其在治疗初期和调整期需频繁进行（如每小时）。持续葡萄糖监测 (CGM)：革命性工具！提供连续、动态的血糖图谱，揭示不易被指尖血捕捉的高低血糖波动趋势，极大助力精细化管理。在血流动力学不稳定的患者中，其准确性需结合临床判断。静脉血糖监测：金标准，尤其在血糖极度异常或对末梢血结果有疑问时。2. 胰岛素：对抗高血糖的“主力军”静脉胰岛素输注：DKA/HHS及重症高血糖管理的基石。采用“静脉胰岛素泵”持续输注，剂量根据血糖水平动态、频繁调整。目标是平稳、可控地降低血糖（通常每小时下降3.9-6.1 mmol/L为宜），避免血糖骤降引发脑水肿等灾难性后果。皮下胰岛素：病情相对稳定、过渡期或长期管理时使用。方案包括基础胰岛素（长效/中效）联合餐时胰岛素（速效/短效），或预混胰岛素。个体化方案设计是核心！3. 营养支持：血糖的“双刃剑”危重患者的营养支持不可或缺，但也是影响血糖的关键因素。肠内营养 (EN)：优先选择。选择糖尿病适用型配方（低碳水化合物、高纤维、含单不饱和脂肪）。匀速输注比推注更利于血糖平稳。肠外营养 (PN)：EN不可行时使用。配方中葡萄糖比例需谨慎计算，胰岛素可直接加入营养袋中或单独静脉/皮下给予。“糖脂双能源”策略：合理利用脂肪乳剂提供部分非蛋白质热量，有助于减少葡萄糖负荷和胰岛素需求。4. 特殊情况：挑战升级肾衰竭：胰岛素清除减少，低血糖风险剧增！剂量需大幅下调，并密切监测。糖皮质激素治疗：显著升高血糖。需预见性增加胰岛素剂量（尤其是餐时胰岛素），并在激素减量时及时下调，严防低血糖。体外循环 (ECMO/CRRT)：复杂的体外循环可能影响胰岛素药代动力学，血糖波动大，需更密集监测和调整。三、走出ICU：康复之路与长期管理的无缝衔接ICU的胜利只是阶段性成果。重症康复期及出院后的血糖管理，关乎患者生存质量和远期预后。1. 过渡期的血糖管理：胰岛素方案转换：当患者病情稳定，由静脉胰岛素转为皮下胰岛素时，需谨慎计算初始剂量（通常为静脉全天用量的60-80%），并加强监测，防止血糖反跳或低血糖。关注“胰岛素抵抗”缓解：随着应激状态减轻，胰岛素敏感性可能部分恢复，需及时下调剂量。教育启动：在患者状态允许时，尽早开始糖尿病自我管理教育。2. 长期管理的核心支柱：个体化血糖目标：并非所有患者都追求严格标准。高龄、严重并发症、预期寿命有限者，目标可适当放宽，以避免低血糖风险。药物治疗的“武器库”：胰岛素：仍是1型糖尿病和部分晚期2型的基石。口服降糖药：二甲双胍、SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂。选择需综合考虑心肾状况、低血糖风险、体重、费用等。血糖监测技术：CGM（如扫描式葡萄糖监测）和胰岛素泵（尤其适用于1型糖尿病）的普及，极大提升了管理精度和生活质量。生活方式干预：永恒基石医学营养治疗：非药物、非手术方法中最有效者！由专业营养师指导，制定个性化方案，注重质与量，而非简单“不吃糖”。科学运动：如同“天然的胰岛素增敏剂”。即使重症康复期，在医生指导下进行力所能及的活动（如床上脚踏车、床边坐站）也大有裨益。心理支持：糖尿病是终身慢性病，合并重症更易引发焦虑抑郁。心理关怀不可或缺。并发症筛查与管理：定期检查眼、肾、足、心脑血管，早发现早干预。四、古老智慧与现代医学的交汇：中医整体观照在祖国医学中，糖尿病属“消渴”范畴，病机与阴虚燥热、脾肾亏虚等相关。在重症康复期及长期调理中，中医的整体观和个体化辨证论治可提供独特支持：辨证调理：针对不同体质（如阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚）和症状（口干、乏力、便秘、肢麻等），在正规中医师指导下选用适宜方药（如六味地黄丸、生脉散、玉液汤等加减）或食疗方案，可能有助于改善症状、调节体质、提升生活质量。非药物疗法：如针灸在改善糖尿病周围神经病变症状方面有一定证据支持。重要提示：中药不能替代规范的降糖药物治疗和生活方式管理！务必告知医生您正在使用的中药/保健品，警惕药物相互作用及可能添加不明西药成分的风险。尤其在肝肾功能不全的重症患者中，使用中药需极其谨慎。五、医患同心：共筑生命防线糖尿病管理，尤其经历重症后，是一场需要医患紧密携手的持久战。医生：不仅是处方的开具者，更是教育者、支持者和伙伴。需以患者为中心，制定切实可行的个体化方案，用同理心倾听困扰，用专业知识解答疑惑。患者与家属：掌握核心知识（识别高低血糖、合理饮食运动、正确用药监测、足部护理），成为自我健康管理的“第一责任人”。保持积极心态，定期随访，及时沟通病情变化。重症监护室里的血糖鏖战，是现代医学精准与勇气的体现；而漫长康复路上的点滴管理，则融汇了坚持、智慧与人文的温度。糖尿病管理之路虽道阻且长，但当科学与关爱并重，医患同心戮力，必能为生命在“糖海”中开辟出更宽广、更平稳的航道。这航道的尽头，不仅是血糖数字的达标，更是生活质量的提升和生命尊严的守护。