引言：骨折术后患者的重症监护是降低并发症、改善预后的关键环节。尽管骨折本身可能并非致命，但术后因创伤应激、手术操作、制动等因素，患者可能面临呼吸衰竭、感染、血栓、多器官功能障碍等风险。重症医学团队需在术后24-72小时的“黄金窗口期”内，通过多学科协作实现精准监测与干预。本文从临床实践出发，系统解析骨折术后重症维护的核心环节，帮助患者及家属理解治疗逻辑，提升医患配合度。一、术后早期：警惕“隐匿杀手”——呼吸系统维护1. 为什么呼吸系统首当其冲？病理生理基础：骨折创伤及手术刺激引发全身炎症反应，导致毛细血管渗漏、肺水肿；长期卧床使膈肌活动受限，肺通气量下降。高风险人群：老年患者、合并慢性肺病、肥胖或多发骨折（如骨盆骨折）者，术后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）风险显著升高。2. 监测与干预策略动态监测工具：血气分析：每4-6小时评估PaO₂/FiO₂比值（氧合指数），早期发现低氧血症。床旁超声：检测肺水肿（B线征）、胸腔积液及膈肌功能。呼吸支持阶梯化管理：轻症：高流量鼻导管吸氧（HFNC）或无创通气（NIV）。重症：早期插管行保护性肺通气策略（小潮气量+适度PEEP）。预防肺栓塞：机械预防：间歇充气加压装置（IPC）联合梯度压力弹力袜。药物预防：低分子肝素（如依诺肝素）术后24小时内启动，权衡出血风险。二、循环系统：维持“生命之泵”的稳定1. 容量管理：平衡的艺术目标导向液体治疗（GDFT）：通过超声监测下腔静脉变异度（IVC-VI）或每搏量变异度（SVV），避免过度补液加重肺水肿，同时防止低血容量导致器官灌注不足。警惕骨筋膜室综合征：高风险部位：胫骨、前臂骨折术后。监测指标：患肢疼痛与肿胀程度、组织压力测定（>30mmHg需紧急处理）。2. 血管活性药物应用去甲肾上腺素：首选用于感染性休克或分布性休克。多巴酚丁胺：合并心功能不全时改善心肌收缩力。三、镇痛镇静与神经功能保护1. 镇痛优先：打破“疼痛-应激-并发症”恶性循环多模式镇痛方案：阿片类药物（如芬太尼）+ NSAIDs（如帕瑞昔布）+ 神经阻滞（如超声引导下椎旁阻滞）。镇静目标：RASS评分-1至0（轻镇静），保留患者配合能力。2. 谵妄预防与处理危险因素：高龄、术前认知障碍、长期机械通气。非药物干预：昼夜节律调节（夜间减少灯光噪音）、家属陪伴、早期康复活动。四、感染防控：从手术室到ICU的全链条管理1. 手术部位感染（SSI）高危因素：开放性骨折、手术时间>3小时、糖尿病控制不佳。预防策略：术前：皮肤准备（氯己定擦浴）、单剂量广谱抗生素（头孢唑林）。术后：48小时内停用抗生素（除非明确感染）。2. 呼吸机相关性肺炎（VAP）集束化措施：床头抬高30°、每日镇静中断、口腔护理每6小时一次。3. 导管相关血流感染（CRBSI）每日评估导管必要性，尽早拔除。五、营养与代谢支持：修复的“燃料”1. 早期肠内营养（EN）启动时机：术后24小时内，血流动力学稳定后。配方选择：高蛋白（1.5-2.0g/kg/d）、添加ω-3脂肪酸（减轻炎症反应）。2. 血糖控制目标范围：7.8-10.0mmol/L，避免低血糖。六、多学科协作（MDT）：重症维护的基石骨科与重症团队：每日联合查房，评估内固定稳定性及软组织血运。康复科早期介入：术后第2天开始床旁被动关节活动，预防深静脉血栓及肌肉萎缩。心理科支持：应用焦虑/抑郁量表（如HADS）筛查心理障碍。七、患者与家属：不可或缺的“治疗伙伴”1. 家属沟通要点每日病情可视化讲解（如炎症指标趋势图）。强调早期活动的必要性，避免“绝对卧床”误区。2. 患者教育呼吸训练：吹气球、腹式呼吸练习。疼痛报告：使用数字评分法（NRS）量化疼痛程度。结语骨折术后重症维护是系统工程，需以呼吸与循环稳定为核心，贯穿感染防控、营养支持与早期康复。通过精准化监测与人性化管理，重症医学团队将助力患者平稳度过危险期，为远期功能恢复奠定基础。参考文献（示例）：《中国骨折术后深静脉血栓防治指南（2023）》欧洲危重病医学会（ESICM）ARDS管理共识（2022）美国CDC手术部位感染防控指南（2024更新）