膝关节骨关节炎（Knee Osteoarthritis, KOA）是一种以关节软骨进行性退变、骨质增生（骨赘形成）和滑膜炎症为特征的慢性退行性关节疾病。以下是其临床诊断和治疗原则：

一、 临床诊断

诊断主要基于病史、临床表现、体格检查和影像学检查。通常采用临床诊断为主，无需复杂的实验室检查（主要用于排除其他疾病）。

1.  典型临床表现：

   疼痛：

最主要的症状，多为活动后加重、休息后减轻的机械性疼痛。

初期为间歇性隐痛，随病情进展可变为持续性疼痛，甚至影响睡眠。

疼痛部位：常位于膝前、内侧或整个关节，可伴有腘窝（膝后）胀痛（Baker囊肿）。：

    晨僵：通常持续时间短（<30分钟），活动后可缓解。

久坐后起身活动时关节发僵感（胶着现象）。

    活动受限：

关节活动度逐渐减小，特别是屈曲受限。

上下楼梯、下蹲、从坐位站起困难。

严重时可出现关节畸形（如膝内翻“O型腿”或膝外翻“X型腿”）。

关节肿胀：可因滑膜炎症渗出（积液）或骨赘形成引起。

骨摩擦音（感）：活动时关节内可闻及或触及“沙沙”感或摩擦音。

关节不稳感：感觉关节“打软腿”或支撑不住。

2.  体格检查：

压痛：多在内侧或外侧关节间隙、髌骨边缘有压痛。

肿胀：关节积液时浮髌试验可阳性；骨性膨大（骨赘）可触及。

骨摩擦感（音）： 主动或被动活动膝关节时可触及或闻及。

活动受限：测量关节活动度（屈、伸），常存在不同程度受限。

畸形： 晚期可见膝内翻或膝外翻畸形。

特殊检查：

髌骨研磨试验：诱发髌股关节疼痛，提示髌股关节炎。

McMurray试验等：主要用于鉴别半月板或韧带损伤，在KOA中可能诱发疼痛但特异性不高。

3. 影像学检查（X线是首选和确诊的主要依据）：

X线平片（负重位）：必需。标准位包括膝关节负重正位、侧位、髌骨轴位（Merchant位或Sunrise位）。

       主要特征：

         关节间隙不对称狭窄： 最常见于内侧胫股关节，是软骨磨损的间接征象。

         骨赘形成（骨质增生）： 关节边缘（胫骨平台、股骨髁、髌骨上下极）唇样突起。

         软骨下骨硬化： 关节面下骨质密度增高。

         软骨下囊性变： 关节面下边界清楚的透亮区（囊变）。

       Kellgren-Lawrence (KL) 分级（最常用）：

         0级： 正常。

         I级： 可疑关节间隙狭窄，可能有骨赘。

         II级： 明确骨赘，可疑关节间隙狭窄。

         III级： 中等量骨赘，关节间隙明确狭窄，软骨下骨部分硬化，可能有骨端畸形。

         IV级： 大量骨赘，关节间隙严重狭窄或消失，软骨下骨严重硬化，明显骨端畸形。

     MRI： 非必需。能早期显示软骨损伤、骨髓水肿、滑膜炎、半月板退变/撕裂、韧带情况、关节积液等。主要用于评估X线表现与症状不符、怀疑其他关节内结构损伤（如半月板撕裂、韧带损伤）、评估手术方案或研究。

     超声： 可动态观察滑膜增生、关节积液、腘窝囊肿、肌腱端炎等，辅助诊断和引导穿刺。

     CT： 对骨赘显示更清晰，主要用于术前规划（如截骨术）或评估复杂畸形。

4.  实验室检查：

     主要用于鉴别诊断（如类风湿关节炎、痛风性关节炎、感染性关节炎等）。

     KOA患者的血常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、抗CCP抗体等通常正常或仅轻度升高。

     关节液检查：非必需。典型表现为淡黄色、粘稠度高、白细胞计数<2000/mm³（以单核细胞为主）。主要用于排除感染或晶体性关节炎（如痛风、假性痛风）。

诊断标准（常用）：

常采用美国风湿病学会（ACR）临床+放射学标准或临床标准。一个简单的临床诊断思路：

   年龄≥50岁

   活动时膝关节疼痛

   晨僵≤30分钟

   活动时有骨摩擦感

   X线显示骨赘形成

满足以上几点中的大部分（如年龄+疼痛+X线骨赘）即可临床诊断。

二、 治疗原则

KOA的治疗目标是缓解疼痛、改善关节功能、延缓疾病进展、提高生活质量。治疗应个体化、阶梯化、联合化，结合患者年龄、症状严重程度、功能需求、影像学分期、合并症及个人意愿制定方案。非药物治疗是基础，贯穿始终。

1. 基础治疗（所有患者首选和核心）：

     患者教育与自我管理： 让患者了解疾病本质、预后、治疗目标和方法，增强治疗信心和依从性。

     体重管理： 强烈推荐超重/肥胖患者减重（减轻体重5%-1 0%即可显著改善症状）。饮食控制+运动。

     运动疗法：

       低强度有氧运动： 游泳、骑自行车、快走等，改善心肺功能，减轻体重。

       肌力训练： 重点加强股四头肌（大腿前侧肌肉）和腘绳肌（大腿后侧肌肉）。如直腿抬高、静蹲（靠墙蹲）、抗阻伸膝等。增强肌肉力量可稳定关节、减轻疼痛。

       关节活动度训练： 保持和改善关节屈伸范围。

       需在医生或康复师指导下进行，避免加重关节损伤的运动（如爬山、深蹲、跳跃）。

     物理治疗：

       热疗（如热敷、蜡疗）： 缓解肌肉痉挛和疼痛（急性炎症期慎用）。

       冷疗（冰敷）： 减轻急性炎症反应和肿胀。

       经皮神经电刺激（TENS）： 缓解疼痛。

       超声波、冲击波等： 可能有一定效果，证据级别不一。

     行动辅助：

       手杖/助行器： 减轻患膝负重，缓解疼痛，提高行走能力和稳定性。正确使用（健侧手持）非常重要。

       矫形鞋垫/支具： 膝内翻者可使用外侧楔形鞋垫或膝关节矫形支具（Unloader Brace），通过改变力线减轻内侧间室压力。

       选择合适的鞋子： 穿软底、有缓冲作用的运动鞋，避免高跟鞋。

2. 药物治疗（在基础治疗上，按需、阶梯使用）：

     局部外用药物（首选）：

       非甾体抗炎药（NSAIDs）凝胶/贴剂： 如双氯芬酸钠凝胶、氟比洛芬凝胶贴膏等。首推，副作用小，直接作用于患处。

       口服NSAIDs： 对乙酰氨基酚效果不佳时的首选。需评估胃肠道、心血管、肾脏风险，选择最小有效剂量、最短疗程。建议联合使用胃粘膜保护剂（如PPI）。常用：布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布（COX-2抑制剂，胃肠道风险较低）、美洛昔康、艾瑞昔布等。

       其他镇痛药：

         曲马多： 弱阿片类，用于中重度疼痛且对NSAIDs禁忌或不耐受者。注意成瘾性和副作用（恶心、头晕、便秘）。

         度洛西汀： 一种抗抑郁药，被批准用于慢性肌肉骨骼痛（包括KOA），对中枢敏化性疼痛可能有效。

       慢作用抗骨关节炎症状药物（Symptomatic Slow-Acting Drugs for Osteoarthritis, SYSADOA） / 软骨保护剂：

         氨基葡萄糖、硫酸软骨素： 争议较大。部分研究显示其缓解症状效果轻微且不一致，对延缓结构进展的证据不足。可尝试使用3-6个月，如无效则停用。

     关节腔内注射：

       糖皮质激素： 适用于急性炎症发作、关节腔积液明显、疼痛剧烈时。能快速（数天内）有效缓解疼痛和炎症，效果维持数周至数月。不宜频繁注射（一般建议每年不超过2-4次），多次注射可能对软骨不利。需严格无菌操作。

       透明质酸钠（玻璃酸钠）： 补充关节滑液成分，改善润滑，抑制炎症，保护软骨。起效较慢（2-4周），疗效可持续数月。对轻中度患者可能有效，效果存在个体差异和争议。通常每周注射一次，3-5次一疗程，每年可重复。

       富血小板血浆（Platelet-Rich Plasma, PRP）： 自体血液浓缩物，含多种生长因子，具有抗炎和促进组织修复潜力。证据等级逐渐升高，显示其缓解疼痛、改善功能的效果可能优于透明质酸钠，且持续时间更长（可达1年）。成本较高，制备标准不一。

       间充质干细胞： 尚处于研究探索阶段，临床应用需谨慎。

3. 手术治疗：

   当非手术治疗效果不佳、疼痛严重影响生活和工作、关节功能明显障碍（如行走距离严重受限）、存在明显畸形时，可考虑手术治疗。需综合评估患者年龄、全身状况、期望值、影像学严重程度等。

     关节镜清理术：

       通过小切口置入关节镜，冲洗关节腔，清除炎性因子、游离体和磨损的半月板碎片，修整退变的软骨和滑膜。

       适应症较窄： 主要适用于以机械性症状（如交锁、卡压）为主，且影像学显示关节间隙尚可，力线基本正常的患者（如游离体、半月板撕裂）。对于单纯以疼痛为主的晚期KOA效果不佳或短暂。

     截骨术：

       胫骨高位截骨术（HTO）： 适用于相对年轻（<65岁）、活动量大、单间室（尤其内侧）骨关节炎、膝内翻畸形明显的患者。通过矫正下肢力线，将负重应力从病变间室转移到相对正常的间室，减轻疼痛，延缓关节置换时间。

       股骨髁上截骨术： 用于矫正膝外翻 

    单髁关节置换术（UKA）：

       仅置换膝关节内侧或外侧病变严重的单间室。适用于前交叉韧带功能完好、力线畸形可纠正、仅单间室严重病变、髌股关节病变轻的患者。

       优点：创伤小、出血少、恢复快、保留骨量多、本体感觉好。

     全膝关节置换术（TKA）：

       治疗终末期KOA的“金标准”。切除病变的关节面，用人工假体替代。

       适用于： 多间室严重病变、疼痛剧烈、畸形明显、关节功能严重丧失、经保守治疗无效的患者。年龄通常>65岁，但年龄并非绝对禁忌，需结合患者活动需求和预期寿命。

       目标是显著减轻疼痛、矫正畸形、恢复关节稳定性和活动度，极大提高生活质量。假体使用寿命通常可达15-20年以上。