csDMARD单药规范治疗效果不佳时，应如何调整治疗方案？

类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床特征的自身免疫病，是我国人群致残的重要原因。制订和更新符合国际指南制订标准又贴近我国临床实践的RA诊疗指南具有重要意义。由国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心组织发起，联合中国医师协会风湿免疫专科医师分会、中国康复医学会风湿免疫病康复专业委员会、中国研究型医院学会风湿免疫专业委员会和北京整合医学学会风湿免疫分会，采用推荐意见分级评估、制订及评价（CRADE）分级体系和国际实践指南报告标准（RIGHT），对《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》进行更新，就我国风湿免疫科医师关注的10个临床问题，给出了循证推荐，形成了《2024中国类风湿关节炎诊疗指南》，旨在整体提高我国RA的诊治水平和治疗规范度，提高患者的生活质量，改善患者预后。

本文将聚焦《2024中国类风湿关节炎诊疗指南》中传统合成改善病情抗风湿药物（DMARD）单药规范治疗效果不佳时，治疗方案调整策略相关的推荐意见，分享观点，以飨读者。

推荐意见：单一传统合成改善病情抗风湿药物（csDMARD）治疗3个月无临床改善或6个月未达到治疗目标，应调整csDMARD治疗药物，可更换或联合其他csDMARD，或使用一种csDMARD联合一种生物DMARD（bDMARD）或靶向合成DMARD（tsDMARD）进行RA的治疗（2B）。

【推荐解读】

经甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶或来氟米特等csDMARD单药规范治疗效果不佳的RA患者，应及时对DMARD治疗方案做出调整。一般认为，RA患者治疗3个月未达到疾病缓解或低疾病活动度且复合疾病活动度指数改善不足50%，或治疗6个月仍未达到缓解或低疾病活动度时均定义为疗效不佳，应使用二线治疗药物。

RA二线治疗优先选择更换或联合csDMARD，抑或加用bDMARD或tsDMARD，目前尚无足够的临床研究证据明确前述两种治疗策略的优劣。有限的RCT显示，更换/联合csDMARD与加用bDMARD/tsDMARD的差异并不显著。尽管欧洲风湿病学会联盟（EULAR）发布的RA治疗推荐和美国风湿病学会（ACR）发布的RA治疗指南中有条件地推荐，RA在某些情况下优先加用bDMARD或tsDMARD，但证据级别较低，推荐主要是出于对起效时间、药物保留性等方面的考虑。基于现有证据，并考虑到我国患者的经济条件、病毒性肝炎及结核感染等合并症，《2024中国类风湿关节炎诊疗指南》并未对更换/联合csDMARD与加用bDMARD/tsDMARD两种治疗策略的优先性做出区别推荐。此外，《2024中国类风湿关节炎诊疗指南》并未根据有无RA预后不良因素对治疗方案加以特殊区分，虽然这是临床医师在制定治疗方案时需要考虑的重要因素，但现有的证据尚不足以说明仅根据有无预后不良因素决定二线治疗时应选择调整csDMARD抑或加用bDMARD/tsDMARD。

当采用csDMARD联合治疗RA时，可选择甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特中的两种或三种进行组合，但若甲氨蝶呤与来氟米特联用，需注意其肝功能损伤及血液系统不良反应。羟氯喹作为csDMARD抑制关节破坏的作用较弱，常用于联合方案，亦可单独用于早期的轻症RA患者。此外，羟氯喹可改善患者的血糖和脂肪代谢，适用于合并心脑血管疾病的RA患者。

参考文献：国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（北京协和医院）, 中国医师协会风湿免疫专科医师分会, 中国康复医学会风湿免疫病康复专业委员会, 等. 2024中国类风湿关节炎诊疗指南[J]. 中华内科杂志, 2024, 63(11): 1059-1077.