聚乙二醇干扰素a-2b治疗乙肝伴继发性血小板减少1例

一般资料

患者，女性，37 岁，体重 58kg，已婚，以“双下肢出皮疹1d”入院。患者双下肢皮肤可见散在的淡红色皮疹，伴有牙龈出血，慢乙肝病史5年，无药品不良反应家族和既往史。既往单用富马酸替诺福韦二吡呋酯片(纳信得)300mg/d 3年，2个月前开始在我院门诊给予聚乙二醇干扰素 a-2b 135 ug(每周皮下注射1次)联合替诺福韦治疗后，入院前1d患者双下肢突然出现散在暗红色淤点，伴有牙龈出血，血常规提示血小板 3×10⁹/L，立即停用干扰素，住院治疗，给予重组人血小板生成素15万u皮下注射1次/d，免疫球蛋白0.4 g/kg 静点5d，住院过程中做骨髓穿刺术化验骨髓涂片骨髓增生减低，粒系增生减低，以分叶核粒细胞为主，红系增生减低，形态正常。全片无巨核细胞，血小板散在少见，未见其他异常细胞，贫血系列、网织红细胞、溶血性贫血四项均正常，诊断干扰素合并继发性血小板减少。经血液科会诊，考虑干扰素治疗后合并继发性血小板减少，给予加用艾曲波帕乙醇片口服升血小板对症治疗6d后，复查血常规提示血小板升至 79×10⁹/L，患者出院回家，嘱咐患者停用干扰素，继续口服艾曲波帕乙醇片(根据血小板数量调整剂量)。于 2023-08-20 复查血小板升至 261×10⁹/L，停用艾曲波帕乙醇片；于 2023-09-30 再次开始用干扰素治疗；于 2024-01-27复查乙肝表面抗原转阴。继续干扰素巩固治疗至2024-0314，复查乙肝表面抗原仍阴性，HBsAb：198，达到临床治愈后，停用干扰素及替诺福韦，嘱患者定期随访。

检查

治疗前2022-06-22血常规：白细胞4.56×10⁹/L，红细胞 4.61×10¹²/L，血红蛋白 125g/L，血小板 120×10⁹/L，中性粒细胞 2.6×10⁹/L，肝功ALT 25 U/L，AST 23 U/L，乙肝五项定量检测 HBsAg 4677 IU/ml，HBeAb 91 S/CO，HBcAb 9.26 S/CO，HBV-DNA 低于检测下限，腹部B超：肝脾未见明显异常。甲功五项及抗核抗体谱：阴性。

治疗2个月后复查血常规提示血小板 3×10⁹/L，骨穿刺术化验骨髓涂片骨髓增生减低，粒系增生减低，以分叶核粒细胞为主，红系增生减低。形态正常，全片无巨核细胞，血小板散在少见，未见其他异常细胞，贫血系列正常，网织红细胞正常，溶血性贫血四项检查正常。

2023-08-20 复查血小板升至 261×10⁹/L，停用艾曲波帕乙醇片。

2024-01-27 复查乙肝表面抗原转阴，继续干扰素巩固治疗至2024-03-14。复查乙肝表面抗原仍阴性，HBsAb 198 S/CO，达到临床治愈，已停用干扰素。

诊断与鉴别诊断

患者慢乙肝病史5年，既往单用富马酸替诺福韦二吡呋酯片(纳信得)300mg/d 3年，近期干扰素联合替诺福韦治疗2个月后出现下肢淡红色皮疹，结合血常规提示血小板明显下降，体格检查及辅助检查提示无脾大，骨髓涂片提示骨髓增生减低，粒系增生减低，以分叶核粒细胞为主，红系增生减低，提示继发性血小板减少。

可与再生障碍性贫血、肝硬化合并脾功能亢进鉴别。

再生障碍性贫血：病因是骨髓造血功能障碍，表现为贫血，血常规提示三系下降，伴有网织红细胞<20×10⁹/L，骨髓细胞增生<25%，中性粒细胞计数<0.5×10⁹/L，骨髓涂片：骨髓增生减低，小粒空虚，淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等比例增高，巨核细胞明显减少/缺如，红系、粒系细胞均明显减少，可排除。

肝硬化合并脾功能亢进：在肝硬化的基础上，伴有脾大，血常规提示白细胞、血红蛋白、血小板降低，不伴有皮下出血，脾功能亢进所致血小板下降，可通过脾栓塞术后/口服升血小板胶囊提升血小板。此患者未诊断肝硬化，可排除。

治疗

停用干扰素。升血小板对症：重组人血小板生成素15万u皮下注射1次/d，免疫球蛋白 0.4 g/kg 静点5d，艾曲波帕乙醇片口服升血小板对症治疗6d后，复查血常规提示血小板升至 79×10⁹/L。

治疗结果、随访及转归

患者出院后继续口服艾曲波帕乙醇片升血小板对症治疗，待复查血小板恢复正常后停用，再考虑继续用干扰素；于2023-08-20 复查血小板升至 261×10⁹/L，停用艾曲波帕乙醇片。于2023-09-30再次开始用干扰素治疗。于2024-01-27复查乙肝表面抗原转阴。继续干扰素巩固治疗至 2024-03-14，复查乙肝表面抗原转阴，乙肝表面抗体转阳并定量达到 198 S/CO，达到乙肝临床治愈，遂停用干扰素。

讨论

本例病例是患者用干扰素治疗后出现继发性血小板减少，患者本人和亲属无相关血液系统疾病病史及家族史，考虑干扰素后诱发骨髓抑制可能性大。患者在治疗开始前查血常规提示三系、肝功、肾功、凝血功能均在正常范围内，精神心理状况良好，乙肝 DNA 在治疗前始终低于检测下限，无肝硬化、其他肝病及血液病史，治疗期间规律地查血常规提示血小板波动在(133~241)×10⁹/L之间，在干扰素治疗第 53 周时突然出现血小板急剧下降，发病之前无外感及呼吸道感染的病史，结合干扰素的作用机制，干扰素发挥的是协同作用，促进免疫细胞活性和细胞因子的表达、诱导干扰素刺激基因的产生。干扰素诱发血小板减少机制：一过性骨髓抑制，自身免疫性血小板减少性紫癜。干扰素治疗的优势是治疗的持续时间较长、乙肝表面抗原含量明显下降、更持久的反应。因个体化差异，此患者在干扰素治疗的过程中，可能由于调节免疫的过程中产生自身血小板抗体有关，从而诱发继发性血小板减少的发生，具体发病机制需要进一步研究探索。

参考文献：李燕玲，郭新文. 聚乙二醇干扰素a-2b治疗乙肝伴继发性血小板减少1例. 中国临床案例成果数据库，2025，07(01):E0932-E0932.