恩替卡韦联合聚乙二醇干扰素α‑2b序贯治疗慢性乙型肝炎患儿2例

病例1：患儿女，8岁，母亲为未抗病毒治疗的慢性乙型肝炎(CHB)患者，患儿出生时即行规范母婴阻断并注射乙肝疫苗，于2019年4月3日首次就诊于兰州大学第一医院感染科，查乙肝病毒载量(HBV DNA)为3.72x10⁷ U/ml；乙肝表面抗原(HBsAg)40572.0 U/ml，乙肝核心抗原(HBeAg)2 371.0 COI；天冬氨酸转氨酶(AST)61.0 U/L，丙氨酸转氨酶(ALT)66.0 U/L，碱性磷酸酶(ALP)275.0 U/L。肝脏彩超提示肝脏弥漫性病变；肝脏硬度：4.5 kPa，考虑处于免疫活动期。即刻启动抗病毒治疗，给予恩替卡韦治疗(0.25 mg、1次/d)，后因患儿年龄及体重变化，增加剂量至0.5 mg，1次/d。治疗期间 HBsAg及HBV DNA 载量不断下降。3年后高灵敏度 HBV DNA检测提示低于检测下限(检测下限为20 U/ml)，HBsAg 18.0 U/ml，HBeAg 3.0 COI；此时患儿家长治愈意愿强烈，评估患儿其他器官功能情况并排除禁忌后于2022年5月11日启动联合抗病毒治疗，恩替卡韦0.5mg1次/d基础上联合聚乙二醇干扰素α-2b(Peg-IFN-α-2b)(135 μg/次，1 次周)。治疗 12周后第一次复查 HBsAg<0.05 U/mI，HBV DNA仍低于检测下限；血常规、甲状腺功能等均未见明显异常，体重无减轻。治疗至24周后复查HBsAg<0.05 U/ml，乙肝表面抗体(HBsAb)14.4 U/ml，HBV DNA仍低于检测下限。治疗至35周时，首次未检测到HBsAg，且伴 HBsAb水平升高明显，达73.9 U/ml，患儿未进行乙肝疫苗注射辅助治疗。治疗48周后，HBsAg继续检测不到，HBsAb升高至 637.2 U/ml，HBV DNA持续低于检测下限。目前暂未停药，仍联合抗病毒治疗，继续随访中。

病例2：患儿女，13岁，母亲为CHB患者，抗病毒治疗不规范，妊娠期间体内HBV DNA及HBsAg水平未知，患儿出生时行规范乙肝母婴阻断。于2017年8月2日首次就诊于兰州大学第一医院感染科，查HBV DNA载量为6.73x10³ U/ml；HBsAg 6288.0 U/ml， HBeAg 619.5 COI；AST 78.9 U/L， ALT 74.3 U/L，ALP 375.5 U/L。即刻给予恩替卡韦抗病毒治疗治疗期间 HBsAg、HBeAg水平下降明显。第4年查高敏HBV DNA 未检测到，且HBsAg 8.1 U/ml， HBeAg 0.2 COI。评估患儿其他器官功能情况并排除禁忌后于2022年7月6日启动Peg-IFN-α-2b(135 pg次，1次/周)联合恩替卡韦(0.5 mg/次，1次/d)抗病毒治疗，治疗期间无明显相关不良反应。治疗23周后第1次复查HBsAg未检测到，且HBsAb水平升高，达 17.2 U/ml，高敏HBV DNA 仍低于检测下限。继续治疗至44周后复查HBsAg仍检测不到，HBsAb水平达206.0 U/ml，患儿并未注射乙肝疫苗辅助治疗。目前尚未停药，继续随访中。

我国的CHB患者主要通过母婴传播获得，母婴传播的方式包括宫内传播、分娩期传播以及产后传播中。研究显示，病毒载量高的母亲易通过宫内传播将HBV传染给胎儿，而经这种方式传播感染的HBV很难通过母婴阻断清除。本研究中的2例患儿母亲均未规范抗病毒治疗，妊娠前及妊娠期间病毒水平未知，这可能是母婴阻断失败的原因。对于育龄期妇女，建议采用安全性及耐受性较好的富马酸替诺福韦酯(TDF)和富马酸丙酚替诺福韦(TAF)抗病毒治疗。研究证实，相较于未治疗的CHB患者，替诺福韦治疗 HBV感染的孕妇母婴阻断成功率更高。本案例第1例患儿仅在初次使用时出现低热症状，后续未见其他相关不良反应。本案例中的 2 例患儿在单用 NAs抗病毒期间病毒学应答较好，HBsAg、HBeAg及病毒水平不断下降，但始终无法达到临床治愈，联合Peg‑IFN‑α‑2b后，分别在治疗 35周和 23周即达到了临床治愈标准。

目前，由于 CHB 防治水平的不断提高，育龄期 CHB 患者在妊娠前及妊娠期间有效抗病毒治疗大大降低了母婴传播的风险；而对于已经感染的患儿，应做到早诊早治，准确把握治疗时机及治疗节点，合理应用NAs及干扰素以期达到临床治愈，为CHB患儿家庭带去希望。

参考文献：张万洁，田爱平，李子怡,等. 恩替卡韦联合聚乙二醇干扰素α-2b序贯治疗慢性乙型肝炎患儿2例. 中华医学杂志，2023，103(43):3499-3500.