类风湿性关节炎颈椎黄韧带钙化病例分享

【主诉】

患者，男，62 岁。颈部酸胀伴双上肢麻木 8 个月，加重 2 个月。

【现病史】

颈部酸胀不适，以下颈椎、双肩部明显，双上臂远端、前臂轻度麻木感，双手麻木感较重，双手不灵活，无胸腹部束带感及行走踩棉感。既往类风湿性关节炎病史 42 年，口服来氟米特治疗。

【查体】

双前臂皮肤干燥，双手掌指关节见梭形改变。

【专科检查】

颈椎生理曲度欠佳，C5及以下水平关键肌肌力略减弱，双侧 Hoffmann 征 （+），其他检查无异常。

【辅助检查】

颈椎 CT 见颈椎退行性变，C4/5椎间盘突出并椎管狭窄，C4/5水平黄韧带钙化可能 （图 1a, 1b）；颈椎 MRI 见 C4/5 水平脊髓内异常信号，考虑变性，C6椎体内异常信号，考虑血管瘤或脂肪堆积 （图 1c, 1d）。

【实验室检查】

类风湿因子：60.3 IU/ml；抗环瓜氨酸肽抗体：436.2 RU/ml。

【入院诊断】

（1） 神经根型颈椎病 （C4/5）；（2） 类风湿性关节炎。

【手术治疗】

行颈前路 C4/5ACDF+颈后路 C4/5 全椎板切除椎管减压、C3~6后外侧植骨融合侧块螺钉内固定术。患者麻醉成功后，先行颈后路手术，逐层暴露并充分止血，清楚显露 C3~C6侧块并定位钉道，咬除 C4椎板，见 C4/5椎板间-黄韧带处病灶呈颗粒状分布、色黄白、触之细腻、如细沙 （图 1e），立即送病理检查，继续充分减压，丝攻、置钉，连接预弯钛棒，逐层缝合切口；改变患者体位为仰卧位，C 形臂X 线机定位 C4/5间隙，进行髓核彻底清除，并行椎间植骨融合，选择合适长度钛板固定，逐层缝合切口；术后患者四肢感觉、活动可，安返病房。

【病理结果】

纤维组织增生、胶原化，伴广泛泥沙样钙化及粘液变性，少量软骨细胞 （图 1f）。

【术后随访】

术后第 2 d 复查颈椎 X 线 （图 1g） 示内固定位置良好；拔出前后引流管，患者觉颈后切口疼痛较重，对症治疗后缓解。术后第 5 d 患者觉双手麻木明显缓解，双手灵活度改善，颈部切口疼痛减轻。术后 1 个月复查颈椎 X 线（图 1h），见内固定物位置良好，较前复查未见明显变化；患者神清语利，双上肢麻木感明显减轻，颈部无酸胀感，查体见肌力较术前增强，双手精细度提高，双侧 Hoffmann 征弱阳性，患者自述双前臂皮肤干燥也得到明显改善。

【术后 3 个月电话随访】

患者双上肢麻木感较 1 个月时进一步减轻，颈部无酸胀感，双手灵活、有力，对治疗满意。

图 1 患者，男，62 岁，诊断：神经根型颈椎病 （C4/5） 及类风湿性关节炎，行颈前路 C4/5 ACDF+颈后路 C4/5 全椎板切除椎管减压、C3~6 后外侧植骨融合侧块螺钉内固定术。1a, 1b: 术前颈椎 CT 示 C4/5 椎间盘突出、黄韧带钙化并椎管狭窄，关节突关节增生钙化并与黄韧带钙化灶延续；1c, 1d: 术前颈椎 MRI 在 T2 相上见 C4/5 水平脊髓内异常高信号；1e: 术中图片，6 点位为头侧，见黄韧带背侧类圆形病灶，颗粒细腻如细沙，同骨化有显著区别；1f: 病理活检见纤维组织增生、胶原化，广泛泥沙样钙化，并见正常与变性肥大的软骨细胞共存；1g, 1h: 分别为术后第 2 d 和术后 1 个月颈椎侧位 X 线片，见内固定良好，两次复查对比内固定位置无明显变化。

【病例讨论】

本例患者的病灶是一种典型的泥沙样钙化，关于钙化的形成，总结以下几点：（1） 颈椎黄韧带退变等因素引起弹性纤维减少、胶原纤维增多，成纤维细胞向软骨细胞转化或软骨细胞肥大、衰老，促进CPPD 晶体形成，晶体在椎板-黄韧带处不断沉积，CPPD 不断向碳羟磷灰石转变，形成较大的球状形态；（2） 从图 1a 可以看出钙化灶与关节突关节相延续，这可能与滑膜钙化引起的线性钙化相似，同时因 RA 易侵害颈椎的滑膜关节，加上 RA 患者关节滑液中存在 CPPD 晶体的概率较大，所以黄韧带可能先增生肥厚，后侵犯带有 CPPD 晶体的关节突关节滑膜囊，引起 CPPD 晶体的释放，在肥厚的黄韧带处逐渐形成钙化沉积；（3） RA 患者关节软骨或滑膜的 CPPD 晶体生成增加，自发破坏关节滑膜，引起CPPD 晶体溢出；（4） 颈部受到一定外力作用，应力在 C5及其周围集中，引起 C4/5关节滑囊腹侧破坏释放CPPD 晶体，CPPD 晶体直接在黄韧带沉积。

患者的C4/5 水平脊髓信号改变如何产生？经团队的多次讨论，认为有以下几种可能：（1） 在上述钙化形成的基础上，颈椎间盘突出加快，压迫脊髓变性，这种情况与 Ugarriza 等在 2001 年发表的病例报道类似，但此类往往进展较快；（2） 颈椎间盘突出和颈椎黄韧带钙化同时存在，不恰当的动作、体位钳夹脊髓导致脊髓变性；（3） 颈椎间盘突出较稳定，黄韧带持久性钙化沉积引起脊髓变性，RA 极有可能会加速此过程；整体分析病史，认为符合第 3 种可能。

参考文献：曲新田,李念虎,管华鹏,魏传付.类风湿性关节炎颈椎黄韧带钙化:1例报告及综述[J].中国矫形外科杂志,2023,31(21):1981-1985.