类风湿性关节炎继发干燥综合征合并间质性肺疾病分享

【现病史】

患者，男，51 岁。吸烟 30 年，20 年前有粉尘接触史，类风湿性关节炎 10 年，肩周炎 5 年，皮肤瘙痒 1年。因“反复咳嗽、气喘半年，再发加重 3 d”于 2017 年10 月 7 日收入荆州市第一人民医院。半年前感冒后干咳、胸闷、气喘，活动加重，伴乏力，反复发作，输液好转，2017 年 8 月 22 日胸部 X 线片示：间质性肺炎。2017 年 8 月 30 日肺 CT 示：两间质性肺炎、肺气肿、肺大泡、双侧胸膜增厚。使用莫西沙星 0.4 g/d 静脉滴注无好转。3 d 前感到咳喘加重，伴胸闷、双肩膝关节痛、眼干、皮疹，以 ILD 收入荆州市第一人民医院。

【体格检查】

肺稍粗，双肺可闻及 Velcro 啰音、杵状指，躯干及四肢散在红斑、丘疹和划痕。

【实验室检查】

2017 年 10 月 8 日入院查血常规：红细胞计数（RBC）3.93×1012 L⁃1，C-反应蛋白（CRP）11.2 mg/L，类风湿因子（RF）108.3 U/mL，红细胞沉降率（ESR）45.00 mm/h。自身免疫全套：抗核抗体（+），抗 SSA/Ro52KD（+），抗 SSA/Ro60KD（+），抗 La 抗体（+）。血气分析：PaCO248.00 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

【辅助检查】

肺部 CT 示：肺间质纤维化改变；纵隔及双侧腋窝多发小淋巴结；余同前（2017 年 8 月 30日）。肺功能：（1）轻度限制性通气障碍；（2）呼气流速下降；（3）最大通气量轻度下降；（4）弥散功能、残气量降低。支气管镜示：右各支气管腔内见大量白色黏液泡沫痰及少量黏液脓痰；左各支气管腔见少量白色黏液痰；支气管分泌物细胞学检查：可见嗜中性粒细胞和少量纤毛柱状上皮细胞。泪膜破裂时间小于 5 s。

【诊疗经过】

予哌拉西林他唑巴坦钠 6.75 g/d、多索茶碱 0.3 g/d 静脉滴注；甲泼尼龙片 16 mg/d、氯雷他定糖浆 10 mL/d、复方甘草酸苷胶囊 50 mg/d 口服；糠酸莫米松软膏外用。玻璃酸钠滴眼液点眼。2017 年 10月 17 日咳喘明显好转，但发热（T 37.4 ℃），冲服三九感冒冲剂每次 10 g，每天 3 次。2 d 后仍发热（T 39.2℃）复查 CRP 50.3 mg/L，RF 86.00 U/mL，ESR 63.00 mm/h。血常规：白细胞计数（WBC）9.83×109 L⁃1，淋巴细胞比率为18.00%，降钙素原（PCT）正常。肺部 CT 示：两肺间质性肺炎，肺间质纤维化改变，同前（2017 年 10 月 8 日）大致相仿；肺气肿，肺大泡，双侧胸膜增厚；纵隔及双侧腋窝多发小淋巴结，同前相仿。口服磷酸奥司他韦胶囊75 mg，每天 2 次，静脉滴注更昔洛韦钠注射液 500 mg/d、莫西沙星 0.4 g/d。

【预后】

2 d 后热退出院，院外继续口服甲泼尼龙片 16 mg/d。1 个月后回访症状无进行性加重。

【病例讨论】

RA

临床表现：RA 属结缔组织病（胶原性疾病），病变在结缔组织的胶原纤维和基质。多表现晨僵、关节受累畸形、腕∕跗管综合征、Baker 囊肿，以及关节外表现：发热、类风湿结节、心、肾、眼、肺、神经、血液、消化系统受累，少见脾大、中性粒细胞减少、HLA-B7 阳性、高热、关节炎、皮疹。RA 起病隐匿，有时无明显关节肿痛，多以不明原因发热和（或）ILD 为首发症状，呼吸内科确诊，约 50%RA 累及肺。

诊断标准：采用 ACR/EULAR 2009 年的诊断标准，结合实验室、影像学等进行诊断，如 RF、抗角蛋白抗体（AKA）、抗环瓜氨酸肽（抗 CCP）结合血尿常规可提高诊断准确性。

激素治疗：非 RA 首选，但其可以作为正常的抗风湿慢作用药起效之前的过渡治疗。糖皮质激素（GC）可有效控制炎症，减轻关节肿痛及晨僵症状。其还可调节肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和干扰素-α（IFN-α）的表达。但 TNF 拮抗剂可减少雄激素转换为雌激素。

男女比例：女性好发，男女比例为 1：2~1：3。发病年龄多为 40~60 岁。男性发病晚于女性，晨僵时间短于女性，关节压痛指数少，双手握力大和关节功能Ⅲ级+ Ⅳ级的比率低。继发性 SS 男性患者的关节外症状较女性少。肿胀、跖趾关节和膝关节疼痛的诊断多于女性。

SS

临床表现：SS 多表现干燥性角膜炎、结膜炎、口干、腮腺大及耳鼻喉、关节、呼吸、消化、泌尿、神经肌肉、皮肤黏膜、心血管等系统改变。原发 SS 多以单一症状起病，约 3/4 有眼干、口干，约 1/4 有低热、关节痛、皮损。继发 SS 以复合症状起病，口干、眼干概率更低，角膜荧光染色、泪膜破裂时间、Schirmer 阳性率、猖獗齿、腮腺肿痛患病率均低于原发性 SS。RA 合并 SS 患病率为 10%~40%，RA 者泪膜稳定性下降，泪膜破裂时间和角膜荧光染色异常率为 92.3% 和 50.0%，Schirmer 实验阳性率为 75.0%，其中 2 项以上检查阳性率为 42.3%。

诊断标准：参考 2015ACR 大会新推出的 ACR-欧洲风湿病防治联合会（EULAR）SS 分类标准，若患 SS发病前有另外一结缔组织病可诊为继发性 SS。

激素治疗：稳定期不推荐激素，合并 CTD 者可服用泼尼松 30~40 mg/d，好转即减量撤除，必要时可隔日维持服用泼尼松。

男女比例：女性发病多于男性，男女比例为 1∶9。40~60 岁高发，少年儿童也有发病。

ILD

临床表现：CTD-ILD 多发生乏力、关节疼痛、皮肤受累、发热等全身症状；特发性肺纤维化（IPF）多出现咳嗽、咳痰、胸闷等呼吸系统症状，而且多发杵状指。CTD-ILD 早期高分辨率 CT（HRCT）多见胸膜附近磨玻璃影改变；IPF 多见蜂窝状肺。普通型间质性肺炎（UIP）是特发性间质性肺炎（IIP）之一，CT 示以双肺底、下胸膜为主的弥漫病变，蜂窝显著，少磨玻璃影或实变，气管镜检刷片 UIP 以中性粒细胞为主，晚期可有嗜酸性粒细胞。CRP 指标可评价疗效，而血气分析不能。老年ILD 用药前、后症状体征、血气分析、胸部 HRCT 无明显差异；但肺活量占预计值百分比及一氧化碳弥散量占预计值百分比改善明显。

诊断标准：CTD-ILD 当前诊断多参照 IIP。

激素治疗：国际上医治 CTD-ILD 虽然有吡非尼酮问世，但当前仍以 GC 为主，单用或联用 GC 都有利于呼吸症状的改善和肺功能的增强。尽管静脉推注大量 GC 联合 N-乙酰半胱氨酸（NAC）短时间医治 IPF 能改善肺活量占预计值百分比、用力肺活量占预计值百分比及单位肺泡容积的一氧化碳弥散量占预计值百分比，缓解总体症状。但少量 GC 结合 NAC 医治 IPF 临床效果确切，安全性好。在 ILD 急性加重期采用 GC 治疗，改善患者症状明显。可以有效减慢 ILD 的进一步发展。ILD 疗效取决于病理类型，UIP 预后差，除 AIP 进展快，病死率高，多数对糖皮质激素敏感，GC 以控制肺损伤和纤维化的炎性反应为主，不能逆转纤维化，但 GC 对非特异性间质性肺炎疗效较好。应用泼尼松的时间多为 1~12 周。

男女比例：ILD 临床表现因性别而异。尽管CTD-ILD 以年轻女性更多见，但大于 60 岁 RA 合并ILD 男女发病无差异。

参考文献：张洪斌,金明. 男性类风湿性关节炎继发干燥综合征合并间质性肺疾病1例并文献复习[J]. 现代医药卫生,2018(15). DOI:10.3969/j.issn.1009-5519.2018.16.066.