胆绞痛与胆囊结石的那些事儿

原创

普外王力

2025年06 月 09 日 11:00

    胆绞痛–突发右上腹疼痛，可伴右侧背部及右上肢放射痛，常发生在饱餐后，夜间也可突然发病，但一般持续至少30分钟，在1小时内达到稳定，然后开始消退，整个发作持续时间一般少于6小时。胆绞痛患者没有寒颤、发热等全身性症状和腹膜刺激征，其实验室检查结果也正常。     诱发胆绞痛的主要原因是胆囊结石，当胆囊内的结石或者胆泥（胆囊结石的前体）移动到胆囊管或胆管，阻碍胆汁正常流动时，胆囊或胆管内压力就会升高，从而促使胆囊或胆管平滑肌收缩，进而引发胆绞痛。     胆囊结石形成与胆汁淤积关系密切，大体可以分为以下三种类型：    1.胆固醇结石：最常见，约占所有胆结石85%（1），由于胆固醇分泌过多（发生于肥胖或糖尿病）从而导致胆固醇过饱和，从而形成胆固醇微晶，这些胆固醇微晶经过凝聚沉淀从而形成胆固醇结石，胆固醇结石通常呈淡黄色或黄白色，质地较硬，表面多光滑或呈桑葚状，剖面常呈放射状条纹。    2.黑色的色素结石：小而坚硬，含有胆红素钙和无机钙盐（如碳酸钙、磷酸钙），加速其形成的因素有酒精性肝病、慢性溶血和高龄。    3.棕色的胆色素结石：软而滑腻，含有胆红素盐和脂肪酸（钙的软脂酸盐或硬脂酸盐）。在感染、炎症和寄生虫（如在亚洲由于肝吸虫）时在胆管中形成。    胆囊结石一旦形成，便以每年1~2mm的速度增长，达到足以引起症状的大小需5~20年。80％的胆结石没有症状，其余者表现为特征性疼痛（胆绞痛）、胆囊炎或危及生命的胆管炎，其中胆绞痛是最常见的临床表现。因为胆绞痛属于内脏痛，此时胆囊未发炎，所以不会出现腹膜刺激征。胆绞痛反复发作的频率差异较大，从几小时发作一次到几年发作一次都有可能，多数患者并非每天都有症状。但一旦出现过胆绞痛症状，复发可能性较大，且发生并发症的风险也会增加（如胆囊炎、胆管炎、胆源性胰腺炎等）。    腹部超声是检测胆囊结石首选的检查，敏感性和特异性达95％，超声检查也可准确地发现胆泥。也可以选择CT和MRI。在其他检查不能确定时，需要进行超声内镜，其能准确发现小结石（<3mm)。胆囊结石的治疗方案如下：    （一）药物溶石    对于拒绝手术治疗或手术风险高者（如伴有其他内科疾病或高龄），熊去氧胆酸对一些微小结石有一定效果，直径<0.5cm（2）的微小结石 ，服用熊去氧胆酸6个月内，大约80%的结石能够被溶解。然而对于较大的结石溶石的成功率很低。而且，即便通过药物成功溶石，在接下来的5年内，大约有50％的患者结石会复发 。使用熊去氧胆酸溶解胆固醇结石的过程比较缓慢，治疗可能需要至少2年时间。大多数无症状的胆结石患者，一旦出现疼痛症状，20％～40％的患者胆绞痛会复发，并可能发生严重的并发症，有指征切除胆囊（胆囊切除术）。    （二）手术治疗    手术包括开放性手术或腹腔镜胆囊切除术或机器人手术。开放性胆囊切除术，是安全有效的，腹腔镜胆囊切除术创伤小，恢复快，减轻了术后不适，改善了腹壁美观（也可采用单孔腹腔镜手术）。无症状的胆结石约2％会转变为有症状（3），由于药物溶石存在诸多局限性，尤其是反复发作胆绞痛的患者，腹腔镜胆囊切除术是一种有效的治疗手段，不推荐进行保胆取石手术，术后胆囊结石复发率高、二次手术的难度增高、胆管损伤的风险增高。对于无症状的胆囊结石，如果结石直径>3cm或瓷化胆囊，则进展为胆囊癌的风险会增高，从而建议进行预防性胆囊切除术。    然而，胆绞痛可在无胆结石时发生，尤其是年轻女性，常见原因如下：显微镜下的结石(胆道淤泥)、胆囊排空异常（胆囊运动障碍）、胆道超敏反应、Oddi 括约肌功能障碍（4)、邻近的十二指肠过度敏感，多数患者无需手术治疗，然而部分患者需行腹腔镜胆囊切除术，前提是在已经除外其他疾病的情况下进行。1.European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones.J Hepatol 65(1):146-181, 2016. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.0052.Friedman GD, Raviola CA, Fireman B: Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization.J Clin Epidemiol 1989;42(2):127-36.doi: 10.1016/0895-4356(89)90086-33.European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones.J Hepatol 65(1):146-181, 2016. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.0054.Cotton PB, Elta GH, Carter AR, et al: Rome IV.Gallbladder and sphincter of Oddi disorders.Gastroenterology S0016-5085(16)00224-9, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.033

——  王力