糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、抗休克、免疫抑制等多种药理作用，临床应用非常广泛，但其不合理使用现象比较普遍。为规范糖皮质激素的临床应用，2011年2月，国家卫计委发布了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)。为了解《指导原则》发布后成都市主要医院糖皮质激素临床应用合理性现状，笔者对成都市10家医院2013年至2015年糖皮质激素处方情况进行统计和分析，为临床合理使用糖皮质激素提供参考。

1. 由表1可见，糖皮质激素在临床应用范围非常广泛，其中以呼吸科、儿科、血液科和风湿免疫科等最常见，主要涉及呼吸道敏感性增强和自身免疫系统异常等疾病。外科系统中糖皮质激素的使用尤以骨科等术后容易出现局部炎性肿胀的科室为主;耳鼻喉科和皮肤科由于过敏性疾病患者居多也成为糖皮质激素的主要使用科室;肿瘤科和放疗科应用糖皮质激素则主要对抗放化疗所导致的不良反应。3年中各科室处方数量排名变化不大，说明糖皮质激素在这些疾病治疗方案中的地位已经相对稳定，这种现象也有利于糖皮质激素的合理使用。由于缺少总的就诊量比较，各科室糖皮质激素处方数均逐年增加可能存在很多不合理现象，需要予以重视。

销售金额及用药频度排序由表2和表3可见，近3年来，10家医院排名前10位的糖皮质激素总销售金额和DDDs均较大，且逐年增长。布地奈德销售金额和DDDs连续3年均排名第1，因其作为吸入型糖皮质激素，可替代或减少全身类固醇治疗，吸入后很快失活，血药浓度低，不易引起全身不良反应，对支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等疗效确切，呼吸内科、耳鼻喉科和儿科成为使用该品种的主要科室。这与程宇报道的儿科糖皮质激素应用主要以地塞米松为主有差异，与粟姗等报道的使用科室排名相似。广泛应用糖皮质激素治疗儿童哮喘已经上升到专家共识甚至指南高度。通过处方分析发现，有6家医院外科围术期也广泛使用布地奈德，特别是胸外科和心脏外科。根据中华医学会麻醉学分会《困难气道管理(2013年版)》和国家卫计委临床路径审核专家委员会胸外科专家组《胸外科围手术期气道管理专家共识(2012年版)》建议，虽然布地奈德雾化液药品说明书中未明确其在围术期气道管理中使用的适应证，但因其具有抑制呼吸道炎性反应，减轻呼吸道高反应性，缓解支气管痉挛等作用，可以防止手术中患者的呼吸道不畅，在以下情况下可以考虑使用布地奈德雾化液:1)全身麻醉状态下气管插管的大型手术患者，且考虑术后呼吸机辅助通气时间大于72 h;2)原患有慢性阻塞性肺疾病、哮喘或其他气道高反应性患者;3)有过敏等因素导致喉头水肿高危患者;4)撤管后，气管中－重度水肿患者。必须严格控制布地奈德在外科手术中的适应证，杜绝任何手术都使用布地奈德的现象。由表2销售金额排序显示，布地奈德、甲泼尼龙和沙美特罗替卡松连续3年销售量都稳居前3，这也与这3类药物的结构特点与人体本身分泌的皮质激素相似，药物代谢对下丘脑－垂体－肾上腺轴(HPA轴)抑制作用弱和制剂类型大多为局部用药高度相关。布地奈德福莫特罗和丙酸氟替卡松在后2年中销量排名前移，而泼尼松龙的销量排名逐渐后移，也说明临床在使用糖皮质激素时逐渐倾向于局部用药以避免可能出现的不良反应。连续3年排名前10品种的增长金额显示，排名前5位的糖皮质激素每年的增长幅度远超过排名6～10位的品种，也说明临床在选择糖皮质激素时主要选择给药途径便捷，更符合人体生理代谢需求的糖皮质激素。由表3可见，布地奈德的用药频度远高于其他品种，且年增长情况也远高于其他品种，这和其使用量大、用药时间长有很大关系，再次提醒临床使用布地奈德时需严格把控适应证和用法用量。泼尼松、甲泼尼龙、沙美特罗替卡松和丙酸氟替卡松在临床上使用频率也很高，因此其用药频度排名靠前，但这几类药物3年间用药频度的增长并不明显，说明这几类药物每年在单个患者的使用总量和使用时间上并无明显变化，相对布地奈德来讲更趋于合理。

3.应用合理性表4分析了10家医院连续3年的糖皮质激素临床应用合理性，发现糖皮质激素的临床应用总体合格率逐渐升高，但不合理情况仍不乐观。如违反禁忌证用药和用法、用量不适宜在2014年和2015年的不合理率改善不明显，适应证不适宜、违反禁忌证用药和用法用量不适宜在不合理用药中所占比例过大等，这与卞元清等[5]的报道相似，2015年总体不合格率与倪丹红等[6]的报道接近。均与医生专业知识不够扎实有关，提示医院应加强培训。

4.不合理的典型实例使用指征不明确:上呼吸道感染、咽炎、发热、肺炎、急性扁桃体炎等使用糖皮质激素，用药初期虽可明显缓解红、肿、热等症状，但在抑制炎症因子的同时，可降低机体抵抗力，使潜在感染灶扩散，病情加重。布地奈德在外科围术期使用中也存在部分适应证掌握不严的情况。违反禁忌证用药:《指导原则》明确规定了15种尽量避免使用糖皮质激素的情况，仅在挽救患者生命时，权衡利弊，慎重使用。10家医院提供的数据中违反上述15种情况使用糖皮质激素的处方诊断有癫痫、消化性溃疡、骨折、角膜溃疡、溃疡性角膜炎、真菌感染、寻常型银屑病、妊娠状态、骨质疏松等。地塞米松注射液雾化给药:地塞米松为水溶性糖皮质激素，结构上无亲脂基，与糖皮质激素受体亲和力低，与气道黏膜组织结合少，雾化产生的颗粒较大，达不到3～5μm有效颗粒，肺内沉积率低，局部抗炎作用弱，不推荐雾化给药途径。其他:多种糖皮质激素联用，如口服或注射剂型联用吸入剂型，少数甚至联用3种以上;用法不当，如糖皮质激素1日3次口服;用于预防输液不良反应，且以长效地塞米松注射液为主，儿科较普遍。

结语综上所述，《指导原则》颁布以后，虽然糖皮质激素的临床应用有了权威的专业标准，也对临床滥用糖皮质激素进行了限制，但通过对成都市10家医院糖皮质激素处方的分析发现，在临床应用中，仍存在诸多不合理现象，还需要政府和行业层面共同制订一些制度和规范，加强医务人员培训，逐渐提高激素类药物合理用药水平。