病例摘要

多从患者谭某，女，42岁，主因“打嗝胃胀反复发作2年，加重1月”来诊。自述已经胃镜检查显示“无明显异常”，结果未见。既往曾有Hp感染，已经复查根除。

刻下症：早饱，餐后打嗝，腹部撑顶感，胃脘堵闷不舒，有时头痛伴呕吐，食欲食纳可，大便正常。睡眠可。舌嫩质红，小裂纹，苔薄白腻。脉沉，左脉略滑。

西医诊断：功能性消化不良、慢性胃炎

中医诊断：嗳气、痰热内蕴，胃气上逆

诊疗过程

从呃逆“虚热”论治，犯“但见一证便是，不必悉具”之谬（见“头痛呕吐”之证，联想到“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”），采用吴茱萸汤合橘皮竹茹汤合旋覆代赭汤加减，同时加入理气通降之药味。

首诊处方（2021年9月17日）：

制吴茱萸3克，麸炒枳实10克，厚朴15克，紫苏梗15克，醋香附15克，瓜蒌15克，薤白6克，陈皮12克，煅赭石（先煎）15克，旋覆花（包煎）6克，党参片12克，竹茹12克，生姜12克，大枣6克

7剂，每日一剂，水煎服，早晚饭后半小时温服。

二诊（2021年10月8日）：

仍有打嗝，进餐时及便前明显，早饱、胃脘撑顶感略改善，述既往口腔溃疡时有发作，食欲食纳可。大便正常。舌质红，小裂纹，苔薄腻。脉沉。

患者虽有部分症状的改善，但其效甚微，辨为“不效病案”，故不效更方，重新辨证处方，认证患者为气阴两亏，以阴虚为刻症的病机核心，舌脉可为佐证，故采用一贯煎合健脾理气药同用，加上我本人治疗口腔溃疡的常用药对：生地黄、黄连、白芷为方。

处方：地黄15克，北沙参12克，当归10克，木香6克，砂仁（后下）3克，太子参12克，厚朴12克，麸炒枳实12克，枸杞子10克，麦冬12克，炒麦芽30克，黄连片3克，白芷6克，炒川楝子6克

7剂，每日一剂，水煎服，早晚饭后半小时温服。

三诊（2021年10月14日）：

患者诉打嗝次数明显减少，近2-3天出现口腔溃疡。食欲食纳，大便正常。舌胖嫩质略红，小裂纹，苔薄少。脉细。

上方有效，守方继进，结合口腔溃疡的出现，加大养阴清热益气药物之药量，同时加仙鹤草30克，该药有收敛补虚解毒之效，个人认为对于促进口腔溃疡的愈合有效。

处方：地黄20克，北沙参12克，当归10克，木香6克，砂仁（后下）3克，太子参15克，厚朴12克，麸炒枳实12克，枸杞子10克，仙鹤草30克，麦冬12克，炒麦芽30克，黄连片3克，白芷6克，炒川楝子6克

7剂，每日一剂，水煎服，早晚饭后半小时温服。

四诊（2021年10月22日）：

口腔溃疡明显好转。胃胀打嗝基本无。偶有打嗝出现在着急或便前。唇上起疱。小腹怕凉，手脚冰凉。大便近几天偏软。舌胖嫩质略红，小裂纹，苔薄少。脉沉细，双尺略显。

结合大便偏软及小腹怕凉，手脚冰凉的情况，增加温中止泻的药物。

处方：地黄20克，北沙参12克，当归10克，佛手12克，木香6克，砂仁（后下）3克，太子参15克，厚朴12克，麸炒枳实12克，炮姜10克，附片（先煎）3克，仙鹤草30克，麦冬12克，炒麦芽30克，黄连片3克，炒川楝子6克

7剂，每日一剂，水煎服，早晚饭后半小时温服。

五诊（2021年11月5日）：

胃胀打嗝基本无。口腔溃疡愈合，唇上起疱，面上起痤疮。仍小腹怕凉，手脚冰凉。大便有时2次时偏软。古胖嫩质略红，小裂纹，苔薄腻。脉沉细。

主症已解，合用四逆散以透解郁热。

处方：地黄20克，北沙参12克，当归10克，佛手12克，木香6克，太子参15克，北柴胡9克，白芍20克，厚朴12克，麸炒枳实12克，炮姜10克，附片（先煎）3克，肉桂5克，麦冬12克，炒麦芽30克，黄连片6克

7剂，每日一剂，水煎服，早晚饭后半小时温服。

未留该患者联系方式，故未有后续随访。

按：初诊患者诉打嗝，提示是气机失调，脾胃升降失常所致的嗳气，故用旋覆代赭汤合橘皮竹茹汤加减益气和胃降逆；腹部撑顶感，胃脘堵闷不舒，饥饿时舒服，脾主运化水湿，脾运失调，则水湿不得运化，积聚成痰，阻遏气机而致胃脘撑胀满闷，结合舌苔白腻，中有小裂纹，脉沉，左脉略滑，故用栝楼与薤白配伍利气散结、化痰导滞，枳实与厚朴配伍破气除满、祛痰消痞治疗；患者述有时出现头痛呕吐，犯“但见一证便是，不必悉具”之谬，见“头痛呕吐”之证，联想到《伤寒论》中“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”，故合用吴茱萸汤。

二诊时患者虽有部分改善，实则方不对机，结合患者既往有口腔溃疡的病史及舌脉，辨为气阴不足，以阴虚内热为核心病机，采用一贯煎同时兼顾脾气虚之本证加用健脾理气之药味；三诊患者主症明显改善，说明辨证用方准确。

但同时发现，患者治疗期间出现口腔溃疡、唇上疱疹、面部起疮，大便偏软，一是考虑为大剂养阴药物进入体内导致的一时阳气上越，提示体内存在气机不畅，尤其是肝气不畅的情况，故加入四逆散舒理肝气，透解郁热；二是患者同时提出存在小腹怕凉、手脚冰凉的情况，此为患者久有病证，合并大便偏软，为脾气一时受损的表现，故合附子、炮姜等温中止泻之品。但手脚凉及小腹凉恐一时不容易改善。

病案讨论

《黄帝内经•阴阳应象大论》云：“清气在下则生，浊气在上则生䐜胀。”嗳气是指胃失和降，清阳不升，胃中浊气上逆，而致气体经食管由口排出而形成的病症，其声频频而深长。现代医学认为嗳气是一种生理保护性反应，可防止胃肠道过度扩张。嗳气病位在胃，与肝关系密切，《临证指南医案》云：“肝为起病之源，胃为传病之所。”《灵枢•病传》载“病先发于肝，三日而之脾，五日而之胃。”若肝失疏泄，肝气横逆犯胃，则肝胃同病，病郁同存，治疗以疏肝安中为主[1]。

本案患者属肝胃不和日久，肝肾阴虚，气机失调致胃气上逆不降而发为嗳气，本案患者病情缠绵日久，嗳气腹胀胃痞闷与口腔溃疡相兼，且平素腹冷肢凉，因患者素体阳气不足，加之饮食不节、情志失调等因素相干，故而伤及肝阴，肝失疏泄，肝气郁而不发，横逆而犯胃，治疗以滋阴疏肝降逆，理气和胃为主，以一贯煎为主方加减；小腹及四肢发凉加炮姜、附片以补火温阳。

【打嗝&呃逆&嗳气&噫气&哕】 辨

呃逆：气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主证，本证古称“哕”，又称“哕逆”。

据《景岳全书 呃逆》：

哕者呃逆也，非咳逆也，咳逆者咳嗽之甚也，非呃逆也；

干呕者无物之吐即呕也，非哕也；

噫者饱食之息即嗳气也，非咳逆也。

由上可知：

呃逆=哕：呃逆古称“哕”，表现为喉间呃呃连声，声短而频，不能自制，现代医学认为由膈肌痉挛导致，膈肌痉挛的原因可有多种，在此不细表。

嗳气=噫气=打嗝：多指饱餐后胃内气体排出体外出现的一种现象，可能是胃蠕动排气的一种表现，打嗝是一种俗称。

对于呕吐，5版中医内科学的概念如下：

呕吐是一个症状，由于胃失和降，气逆于上所引起的病证，前人以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。

呕与吐常同时发生，难以截然分开，故一般并称为呕吐。

民间常习称“干呕”为“干哕”。